Le facteur plaquettaire 4 (FP4) est une molécule chargée positivement stockée dans les granules alpha des plaquettes sanguines. Elle est sécrétée lors de l’activation plaquettaire en cas de brèche endothéliale ou en présence de micro-organismes. Le FP4 se lie aux glycosaminoglycanes présents à la surface endothéliale et neutralise leurs propriétés anticoagulantes. Le FP4 peut également se lier à l’héparine, principalement non fractionnée, lors de la thrombopénie induite par l’héparine (TIH), à des constituants du cartilage ou d’autres polyanions chargés négativement (TIH dit spontané), dont certains constituants du vaccin à adénovirus contre le SARS-CoV-2 avec pour conséquence une thrombopénie post-vaccinale (TTIV). Ces molécules ont en commun de comporter des charges négatives induisant leur liaison au FP4 et un changement de conformation de ce dernier. Ce complexe est reconnu par les anticorps anti-FP4, activant les plaquettes et les cellules inflammatoires via le récepteur Fc, induisant un état pro-thrombotique et des thromboses veineuses, artérielles ou de la microcirculation. Le diagnostic de TIH repose sur la mise en évidence des anticorps anti-FP4-héparine par immunoassay en cas de suspicion clinique et de probabilité pré-test intermédiaire ou élevée, estimée par différents scores dont le score 4T est le plus couramment utilisé. Des tests fonctionnels peuvent également être réalisés. La prise en charge de la TIH consiste en l’arrêt de l’héparine et en l’instauration d’un traitement anticoagulant non-héparinique.

Le syndrome VEXAS (Vacuoles, E1 enzyme, X-linked, Autoinflammatory, Somatic) récemment décrit est une pathologie inflammatoire secondaire à une mutation somatique du gène UBA1 au niveau des cellules myéloïdes. Les patients sont généralement des hommes âgés de plus de 40 ans lors du diagnostic qui présentent des atteintes récurrentes inflammatoires et /ou rhumatologiques (fièvre, vasculite, arthrite, chrondrite), ainsi que des anomalies hématologiques telles que la présence de vacuoles au niveau des cellules médullaires, signe caractéristique (bien que non spécifique) de la pathologie. Le VEXAS est associé à diverses maladies hématologiques comme la myélodysplasie et le myélome multiple. Il augmente également le risque d’évènements thrombo-emboliques. La mortalité liée à l’affection est importante (entre 25 et 35% à 5 ans). Au niveau thérapeutique, la maladie est souvent cortico-résistante. Les anticorps monoclonaux anti-IL6 et les inhibiteurs de JAK2 semblent prometteurs, et des études évaluant leur efficacité sont actuellement en cours. La seule option curative est l’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques, réservée aux patients jeunes sans comorbidités.

Des thromboses veineuses de localisation inhabituelle (cérébrale et viscérale) associées à une thrombopénie ont été identifiées parmi des patients ayant reçu des vaccins anti-COVID-19 utilisant des vecteurs viraux de type adénovirus. La présence concomitante d’anticorps ciblant le facteur plaquettaire 4 suggère un processus auto-immun apparenté à la thrombopénie à l’héparine. Ces thromboses, même si elles sont très rares, ont un impact important sur la stratégie vaccinale.

Cet article se propose de dresser un état des lieux des données actuelles à propos de cette entité. Les observations ayant abouti à son identification, ses mécanismes hypothétiques, l’approche diagnostique et les stratégies thérapeutiques sont exposés de façon concise et pratique.

Cet article devrait aider tout professionnel de santé à mieux cerner cette complication rare liée à la vaccination et répondre aux interrogations des patients.