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ECU-Congrès de médecine générale

Stratégie du médecin généraliste face au patient déprimé

Eric Constant Publié dans la revue de : Juillet 2019 Rubrique(s) : ECU-Congrès de médecine générale

Le médecin généraliste est confronté tous les jours à des patients présentant des symptômes dépressifs. Il convient tout d’abord pour lui d’établir un diagnostic différentiel correct et d’établir un plan de traitement de première ligne. Souvent, ce premier traitement devra être revu, modifié, complexifié afin de permettre au patient d’obtenir une amélioration symptomatique substantielle et d’arriver à la rémission symptomatique, qui devrait constituer le but de toute prise en charge.

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Comment interpréter et bilanter une perturbation des transaminases ?

Perrine Vande Berg, Peter Stärkel (1) Publié dans la revue de : Juillet 2019 Rubrique(s) : ECU-Congrès de médecine générale

Une perturbation des transaminases peut avoir de multiples étiologies et doit être investiguée de façon systématique et rigoureuse. En premier lieu, il faut tenter d’établir si la perturbation des transaminases est aigue ou chronique. Quoi qu’il en soit, une anamnèse poussée concernant les antécédents personnels et familiaux, l’exposition aux toxiques, la consommation de médicaments ou de compléments alimentaires (ou autre suppléments) doit être réalisée. Par la suite, dans les atteintes aigues nous proposons de réaliser un bilan de base virologique comprenant le dosage de l’antigène HBs (HBs Ag), l’Ac HBc, les anticorps IgM anti-HAV, anti-HEV, anti-HIV et les anticorps IgM anti-EBV/CMV/HSV/VZV. Pour d’autres étiologies, plus rares, il est souhaitable de solliciter un avis spécialisé.

Dans les atteintes chroniques, la consommation d’alcool doit être précisée, le syndrome métabolique recherché et un dosage des sérologies HCV et HBV et un bilan martial (ferritine, saturation de la transferrine) doit être demandé. Dans un second temps, les maladies auto-immunes et génétiques du foie sont à rechercher. Une échographie doppler du foie doit être réalisée dans les atteintes aigues afin d’exclure une atteinte vasculaire et dans les atteintes chroniques afin d’établir la présence de stéatose ou des signes de cirrhose. Tout patient avec une atteinte hépatique aigue sévère ou une atteinte chronique virale (B ou C), auto-immune, métabolique ou génétique doit être référé en milieu spécialisé.

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Docteur, j’ai la main qui picote

Olivier Barbier, Xavier Libouton (1) Publié dans la revue de : Juillet 2019 Rubrique(s) : ECU-Congrès de médecine générale

Les plaintes de mains qui fourmillent et s’endorment sont fréquentes. Ces paresthésies sont le plus souvent témoins d’une neuropathie compressive sur un trajet d’innervation de la main. La compression du nerf médian dans le canal carpien est la plus fréquente, suivie de la compression du nerf ulnaire dans le tunnel cubital au coude. Plus rarement, le nerf médian est comprimé au niveau de l’arcade du rond pronateur à l’avant-bras et le nerf ulnaire dans le canal de Guyon au poignet. D’autres sites de compression touchant aussi le nerf radial, essentiellement sous des arcades fibro-musculaires (distribuées depuis le défilé cervico-thoracique jusqu’à la partie distale du membre), de même que des compressions radiculaires au niveau cervical peuvent aussi provoquer des paresthésies. Le diagnostic, essentiellement clinique, peut être aidé particulièrement par l’électromyographie et l’échographie. Le traitement est habituellement conservateur dans les cas débutants, évitant les contraintes sur le nerf et par infiltration de corticoïdes. En cas de persistance, la chirurgie décompressive donne de bons résultats et évite les séquelles si elle est pratiquée suffisamment tôt.

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Docteur, j’ai les doigts qui se rétractent

Xavier Libouton, Olivier Barbier (1) Publié dans la revue de : Juillet 2019 Rubrique(s) : ECU-Congrès de médecine générale

Un patient qui consulte pour des doigts qui se rétractent est une situation relativement fréquente en chirurgie de la main. L’anamnèse différenciera le caractère aigu du caractère chronique. En cas de pathologies aigues, un traumatisme est souvent évoqué par le patient. Le diagnostic différentiel comprend une lésion tendineuse ou une atteinte ostéo-articulaire. Elles ne seront pas abordées ici.

Le tableau chronique comprend essentiellement deux entités pathologiques à savoir la maladie de Dupuytren et le doigt à ressaut. Le diagnostic, surtout clinique, peut être aidé par l’échographie si nécessaire. Pour la maladie de Dupuytren, le traitement est habituellement conservateur tant que la paume de la main peut être globalement appliquée sur une surface plane. Une fois que c’est n’est plus possible, un traitement du symptôme, à savoir la rétraction, peut être envisagé. Le traitement actuellement privilégié est celui à base d’injection de collagénase (Xiapex®). Il est important de signaler qu’à l’heure actuelle, il n’est toujours pas possible de soigner la maladie en elle-même. Concernant le doigt à ressaut, le traitement à promouvoir en première intention est l’infiltration. Le recours à la solution chirurgicale d’emblée n’est envisagé que chez des patients présentant un doigt à ressaut secondaire où des études montrent une tendance à la récidive en cas d’infiltrations.

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Docteur, j’ai mal à la main

Olivier Barbier, Xavier Libouton (1) Publié dans la revue de : Juillet 2019 Rubrique(s) : ECU-Congrès de médecine générale

Les douleurs ostéo-articulaires de la main et du poignet font essentiellement suite à des phénomènes dégénératifs liés à l’arthrose. Les 2 causes principales de celle-ci sont la dégénérescence spontanée, en relation notamment avec l’âge, et la dégénérescence post-traumatique. Les traumatismes entraînent des lésions ostéo-articulaires directes ou une instabilité secondaire aux déformations osseuses ou aux lésions ligamentaires. Le traitement de l’arthrose primaire, dominée par la rhizarthrose (à la base du pouce) est d’abord conservateur, utilisant les anti-inflammatoires (per os et en massages locaux) et les attelles de repos. Des infiltrations de corticoïdes ou d’acide hyaluronique peuvent constituer une deuxième ligne de traitement. Finalement, la chirurgie par arthroplastie prothétique ou non donne habituellement de bons résultats dans les cas plus sévères. En situation post-traumatique, la reconnaissance précoce d’une instabilité peut permettre une chirurgie de stabilisation évitant les douleurs et les lésions dégénératives secondaires. La radiographie, l’arthroscanner et l’(arthro)-IRM sont les examens de choix pour compléter l’examen clinique.

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Endométriose : quand y penser ?

Jean Squifflet, Vassiliki Samartzi 1 Publié dans la revue de : Juillet 2019 Rubrique(s) : ECU-Congrès de médecine générale

Trois étapes jouent un rôle clé dans l’évaluation des patients chez qui on soupçonne une endométriose.

Première étape: antécédents cliniques et symptômes du patient (dysménorrhée, dyspareunie, dyschésie et douleur pelvienne chronique). Bien qu’il n’existe aucun lien entre les symptômes du patient et la présence et la gravité des lésions endométriosiques, le traitement médico-chirurgical mis en place ou proposé dépend du contexte dans lequel l’endométriose est observée.

La deuxième étape est l'examen physique, y compris l'évaluation du fornix vaginal postérieur et du cul-de-sac de Douglas, qui peut détecter des lésions non vues à la RMN et à l'échographie.

La troisième étape est l'imagerie. Une méta-analyse récente n'a révélé aucune différence dans la détection des lésions d'endométriose entre l'imagerie par ultrasons et par résonance magnétique, mais ces examens devraient être effectués par un radiologue ayant une expertise dans ce domaine.

À ce jour, le diagnostic final de l'endométriose est réalisé par laparoscopie avec biopsies des lésions.

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Immunothérapie : succès et perspectives

Jean-Francois Baurain Publié dans la revue de : Mai 2019 Rubrique(s) : ECU-Congrès de médecine générale

Les inhibiteurs de point de contrôle immunitaire tels que les anticorps anti-PD-1/PD-L1 ont révolutionné le traitement des patients atteints de certains cancers. Le pronostic de vie de ces patients s’est amélioré et certains présentent des réponses complètes et durables. Ils sont probablement guéris de leur cancer métastatique. Ceci encourage les industries pharmaceutiques et les équipes de recherche universitaires à mener de nombreuses recherches afin d’améliorer encore l’efficacité de cette nouvelle forme d’immunothérapie.

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Gammapathie monoclonale de signification indéterminée

Julien Depaus Publié dans la revue de : Mai 2019 Rubrique(s) : ECU-Congrès de médecine générale

La gammapathie monoclonale de signification indéterminée (Monoclonal gammopathy of undetermined significance – MGUS – dans la terminologie anglo-saxonne) est une anomalie biologique fréquemment retrouvée dans la population générale, en particulier chez le sujet âgé. Il s’agit d’un état prénéoplasique pouvant précéder l’apparition d’un myélome multiple ou d’une hémopathie lymphoïde. Certaines investigations doivent donc être réalisées au diagnostic afin de ne pas méconnaître une hémopathie maligne sous-jacente. Un suivi prolongé sera ensuite assuré. Par ailleurs, même en l’absence d’hémopathies, la MGUS peut être responsable de diverses manifestations cliniques à ne pas méconnaître, d’où le concept nouveau de « Monoclonal Gammopathy of Clinical Significance ». La MGUS peut également s’accompagner d’un risque accru de complications infectieuses, osseuses et thrombo-emboliques.

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L’épreuve d’effort en cardiologie, pour qui ? pourquoi ? comment ?

Agnès Pasquet Publié dans la revue de : Mai 2019 Rubrique(s) : ECU-Congrès de médecine générale

Cet article revoit les principales indications de l’épreuve d’effort et les spécificités des différentes formes d’épreuve d’effort qui peuvent être réalisées chez les patients en cardiologie.

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Anticoagulants oraux directs, comment choisir?

Christophe Scavée Publié dans la revue de : Mai 2019 Rubrique(s) : ECU-Congrès de médecine générale

La fibrillation auriculaire (FA) expose à des risques d'AVC. Afin de lutter contre cette complication dévastatrice, il est recommandé de prescrire des anticoagulants (ATCO). Il existe deux classes d'ATCO oraux utilisables dans cette indication: les anti-vitamine K (AVK) telle que la warfarine, et les anticoagulants non-vitamine K ou nouveaux anticoagulants oraux (NOACs). Parmi les NOACs, on distingue deux catégories: les inhibiteurs directs du facteur Xa (apixaban, rivaroxaban, edoxaban) et un inhibiteur direct de la thrombine (dabigatran). Ces molécules ont été comparées isolément à la warfarine (jamais directement entre-elles) et ont démontré une efficacité au moins similaire sur l’AVC ischémique que l’AVK mais avec des risques moindre d’AVC hémorragiques et d’hémorragies intracrâniennes. Elles sont donc préférées à la prise des AVK.

Le choix de l'anticoagulant se fait au cas par cas en tenant toujours compte de différents éléments tels que le risque d'AVC (l'utilisation des anticoagulants chez des patients sans facteurs de risque thromboembolique n'est actuellement pas recommandée), et le risque hémorragique (adaptation de dose). Ces deux éléments sont évalués en amont de la prescription. Dans le choix qu’a le médecin à faire, il faut également tenir compte de la présence d’une coronaropathie (prise concomitante d’antiplaquettaire), de l'âge et du poids du patient (adaptation de dose !), de sa fonction rénale (important pour le dabigatran), sa préférence pour l'une ou l'autre molécule (prise unique, ou deux doses/jour) et sa compréhension du traitement qui sera quant à elle un point déterminant dans l'observance thérapeutique. Notons que le dabigatran est le seul actuellement à disposer d'un agent réversant spécifique qui permet dans certains cas d'autoriser une chirurgie urgente ou de contrôler une hémorragie.

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