La réponse aux statines est très variable d’un individu à l’autre. Parmi les causes de faible réponse (résistance), la plus facile à explorer est de doser le taux de lipoprotéine (a). Chez un patient chez qui est découvert un taux de lipoprotéine (a) très élevé, le calcul du taux de « cholestérol LDL sensible aux statines » (« C-LDL vrai ») s’obtient en soustrayant le taux de « cholestérol LDL mesuré » par le taux de « cholestérol porté par la Lipoprotéine (a) », soit 30% du taux de Lp(a) exprimé en masse (mg/dL). La présence d’un taux de Lp(a) élevé et la cohérence de la réduction du taux de « C-LDL vrai » avec la réponse attendue selon le régime thérapeutique sont de bons arguments pour suspecter une pseudo-résistance aux statines.

Le diabète de type 2 fait le lit d’une palette de complications cardiovasculaires. Leur prévention repose sur la maitrise glycémique et celle des autres facteurs de risque.

Très récemment, un traitement de l’hyperglycémie chronique par empagliflozine (Jardiance ®) a été associé à une plus-value significative en termes de cardioprotection. C’est ce que vient de démontrer une étude (EMPA-REG OUTCOME) : sous empagliflozine (10-25 mg/j), en ajout au traitement hypoglycémiant antérieur, les auteurs constatent, dans une cohorte de sujets à antécédents cardiovasculaires, par rapport à un placebo, une réduction significative (au cours d’un suivi de 3.1 an) du critère d’évaluation primaire (décès cardiovasculaire ; infarctus ou accident vasculaire non fatal) avec un HR (Hazard Ratio) de 0.86 (95.02 % CI :0.74-0.89) (p=0.04). Ces patients bénéficiaient déjà à l’inclusion de l’étude d’un traitement très adéquat des autres facteurs de risque cardiovasculaires, comme l’hypertension et la dyslipidémie. Les auteurs rapportent également une réduction importante des décès d’origine cardiovasculaire (-38 %, p<0.001), de la mortalité globale (-32 %, p<0.001) et des hospitalisations pour décompensation cardiaque (-35 %, p=0.002). L’effet secondaire principal est une augmentation des infections génitales.

Sachant cette vertu de cardioprotection, l’empagliflozine occupe désormais une place privilégiée dans une approche thérapeutique réfléchie des diabétiques de type 2 à haut risque.

La tuberculose est une maladie infectieuse contagieuse provoquée par une mycobactérie du complexe tuberculosis principalement le mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch. La tuberculose existe depuis plus de 120 siècles. En 2013, selon les estimations, 9 millions de personnes l’ont contractée et 1,5 million de personnes en sont décédées, dont 360 000 sujets VIH-positifs. Une des nouvelles caractéristiques de l’épidémie est une augmentation des souches multi-résistantes. On peut distinguer la tuberculose pulmonaire qui est la présentation la plus fréquente (70 à 75% des cas) de la tuberculose extra-pulmonaire. Chez les patients immunodéprimés, plus l’immunodépression est profonde, plus on va voir apparaître des formes non cavitaires, des formes extra-pulmonaires et surtout des formes disséminées. Les techniques moléculaires ont grandement modifié l’arsenal diagnostique. Elles permettent avec une bonne sensibilité et spécificité non seulement d’avoir une réponse rapide quant au diagnostic (entre 2 et 24 heures), mais également une sensibilité simultanée à la rifampicine et à l’isoniazide, ce qui est utile pour le diagnostic des formes multirésistantes. Le traitement met en œuvre une association de quatre anti-tuberculeux de première ligne que sont l’isoniazide, la rifampicine, la pyrazinamide et l’éthambutol.

Nous rapportons l’observation d’un patient noir d’origine congolaise hospitalisé dans le service pour insuffisance rénale préterminale dans le contexte d’une hypertension artérielle (HTA) résistante à une polythérapie et également compliquée d’une insuffisance cardiaque sévère. Un diagnostic différentiel de cette hypertension considérée comme HTA essentielle du noir africain a mis en évidence un excès d’aldostérone plasmatique associé à un effondrement du taux de rénine, identifiant ainsi un hyperaldostéronisme primaire. La tomodensitométrie a montré la présence de nodules cortico-surrénaliens bilatéraux. Notre cas illustre l’importance, face à une hypertension artérielle résistante chez un sujet africain d’un bilan étiologique exhaustif.

Les infections respiratoires et les infections urinaires constituent une part importante des consultations en médecine générale. Il est donc bien clair que leur prise en charge doit être connue, surtout en ces périodes de rationalisation de l’usage des antibiotiques, d’augmentation des résistances et de la diminution sur le marché des nouveaux antibiotiques. La rhinopharyngite, la rhinosinusite, la bronchite sont virales. Leur traitement est souvent symptomatique. Elles évoluent spontanément bien en une semaine. Si les symptômes persistent au-delà de la semaine, il faut craindre une surinfection bactérienne et ce n’est que dans ce cas que les antibiotiques sont nécessaires. La durée du traitement est de 5 à 7 jours. L’infection urinaire est fréquente. Il faut distinguer infection urinaire simple et infection urinaire compliquée. Les facteurs de risque permettent de faire cette distinction. Qu’elles soient simples ou compliquées, les infections urinaires peuvent se compliquer d’un sepsis grave. E.Coli reste le principal agent des infections urinaires. La bactériurie asymptomatique est fréquente, particulièrement chez la femme âgée. Le dépistage et le traitement ne sont indiqués que chez la femme enceinte et chez les patients qui doivent bénéficier d’une instrumentation des voies urinaires. La cystite est une pathologie fréquente et récidivante. Des conseils doivent être prodigués pour éviter la récidive.

Cinquante ans après sa découverte, l’intérêt clinique pour la Lipoprotéine (a) (Lp(a)) renaît. Et ceci pour trois raisons. Tout d'abord, la génétique avec ses approches par randomisation mendélienne ont permis d’établir un lien clair de cause à effet entre des polymorphismes génétiques responsables de taux élevés de Lp(a) et les maladies cardiovasculaires. D’autre part, de nouvelles associations avec les sténoses valvulaires aortiques de la personne âgée et les maladies thrombo-emboliques de l’enfant ont été découvertes. Enfin, dans les trois prochaines années, seront disponibles de nouveaux traitements capables de réduire le taux de la Lp(a) jusqu’ici irréductibles aux statines. Sur cette base, de nouvelles recommandations à propos de l’utilisation de ce paramètre ont été publiées. Ces perspectives font entrevoir aussi l’importance d’introduire dans nos laboratoires des méthodes plus précises de dosage de la Lp(a).

*Actualisation d’un texte publié en 2011 dans le Bulletin et Mémoires de l’Académie royale de Médecine de Belgique (Bull Mem Acad R Med Belg 166: 191-201)

Certains médicaments, bien que très efficaces, peuvent néanmoins présenter des effets secondaires non négligeables et être caractérisés par un index thérapeutique relativement étroit. Il est alors parfois nécessaire de contrôler régulièrement leur concentration sanguine afin de rechercher le meilleur compromis entre une efficacité thérapeutique optimale et une toxicité réduite. Ce monitoring thérapeutique (TDM) s’applique notamment aux immunosuppresseurs utilisés en transplantation d’organe. Une première voie d’amélioration par rapport au TDM classique consiste à essayer de comprendre l’origine de la variabilité interindividuelle au niveau pharmacocinétique de manière à pouvoir anticiper cette dernière et à proposer des dosages individualisés en fonction des caractéristiques génétiques de chaque patient. Une voie d’amélioration complémentaire consiste à mesurer la dose biologiquement active du médicament, directement au niveau des tissus cibles (les lymphocytes dans ce cas particulier) et à étudier les facteurs, génétiques ou autres, influençant ce paramètre. En complément au TDM classique, la pharmacogénétique permet donc une meilleure individualisation des traitements médicamenteux.

Plus de 4 millions de personnes à travers le monde sont implantées de systèmes de gestion du rythme cardiaque (pacemakers, défibrillateurs, ou monitorings holters). Le pacemaker (PMK) traditionnel est utilisé depuis des décennies, essentiellement pour corriger les bradycardies symptomatiques qui touchent certains patients. Le PMK traditionnel utilisé en cas de bradycardie est composé de deux éléments essentiels : les électrodes qui sont placées dans les cavités droites cardiaques via le système veineux et le PMK lui-même contenant la batterie et de multiples microprocesseurs. La procédure d’implantation requière un abord chirurgical consistant en une incision sous la clavicule, et la réalisation d’une poche sous-cutanée qui accueillera le boîtier. Les risques globaux de l’implantation sont le pneumothorax (3%), les hémorragies sévères (2%), les infections (1%), et le déplacement des sondes (2-3%). Récemment, Medtronic et St Jude Médical aux USA ont développé un nouveau concept en stimulation cardiaque consistant à créer un pacemaker « tout en un » sans sonde et d’allure cylindrique (MICRA™ pour Medtronic, et NANOSTIM™ pour St Jude). La procédure d’implantation est réalisée de façon mini-invasive via ponction de la veine fémorale. Un introducteur contenant le PMK est introduit dans la veine fémorale et conduit sous fluoroscopie jusque l’oreillette droite puis est poussé dans le ventricule droit pour y être vissé en position septale. Les avantages de cette approche qui peut être réalisée sous anesthésie locale sont multiples : la procédure est courte, absence de sondes de stimulation, ou de nécessité de réaliser une poche chirurgicale. La batterie du PMK a une espérance de vie similaire à celle du VVI conventionnel. Les indications de cette nouvelle technologie concernent par définition des patients qui requièrent une stimulation ventriculaire unique. La première implantation du NANOSTIM™ chez l’homme a été réalisée en septembre 2013.

MOTS-CLÉS : Pacemaker sans sonde, MICRA™, NANOSTIM™, électrophysiologie, syncope

The leadless pacemaker or pacemaker without a lead system

Over four million people worldwide have a pacemaker, defibrillator, or another implantable cardiac rhythm management device. The “traditional” pacemaker (PMK) has been used for several decades in order to correct hearts beats that are too slow and associated with the risk of syncope. The traditional PMK used for bradycardia is primarily composed of two major elements: the leads that are placed in cardiac right chambers through the venous system and the pacemaker itself containing the battery and multiple electronic circuits. The implantation procedure requires a surgical incision below the clavicle in order to create a pocket under the skin where the PMK will eventually be placed. The overall risks associated with the implantation procedure include severe complications, such as pneumothorax (3%), severe bleeding (2%), infections (1%), and lead displacement (2-3%). Recently two US companies, Medtronic and St. Jude Medical, have developed a new cardiac pacing concept consisting of a small cylindrical self-contained leadless pacemaker (MICRA™ for Medtronic, and NANOSTIM™ for St Jude). The procedure is performed by means of a minimally invasive access through the femoral vein with an introducer containing the PMK guided under fluoroscopy to the right atrium and through the tricuspid valve. The catheter is then pushed into the right ventricle and screwed to the septal wall. Major advantages of this approach include the short time needed to carry out the procedure that may be performed under local anesthesia, along with the use of a self-contained device positioned in the right ventricle, without requiring a lead or surgical pocket. The PMK battery life is equivalent to that of similar conventional VVI pacemakers. The indications of this new technology concern only patients for whom a single-chamber VVIR pacemaker is indicated. The first-in-human implantation of a NANOSTIM™ was conducted with success in September 2013.

Key words

Leadless pacemaker, MICRA™, NANOSTIM™, electrophysiology, syncope