Le médecin généraliste est très fréquemment confronté au patient coronarien qui revient au domicile après une hospitalisation pour intervention coronaire avec pose de stent.

Nous rapportons le contenu de la réunion PEAU’se dermatologique des Cliniques Universitaires Saint-Luc du 15 février 2016 consacrée aux pathologies dermatologiques et rhumatologiques. Le Professeur Camille Francès, chef du service de Dermatologie de l’Hôpital Tenon à Paris, nous a présenté les manifestations dermatologiques du lupus érythémateux et de la dermatomyosite. Le Professeur Frédéric Houssiau, chef du service de Rhumatologie aux Cliniques Universitaires Saint-Luc, nous a éclairé sur le casse-tête que constituent les auto-anticorps dans les rhumatismes systémiques.

Les maladies cardio-vasculaires restent la première cause de décès naturel dans le monde. A côté des facteurs de risque traditionnels, il y a le stress, source sous-estimée d’événements cardiaques. Parmi les causes de stress il y a les catastrophes naturelles, le terrorisme. Ce dernier s’est installé en Europe. Une étude révèle qu’après les attaques de Charlie Hebdo à Paris, le nombre de morts subites, d’hospitalisations pour événements cardiovasculaires était en forte augmentation. Des statistiques similaires furent observées aux USA après les attentats de 2001 à New-York, à Los Angeles après un tremblement de terre. Les effets néfastes du stress doivent être mieux identifiés afin de minimiser son impact sur la santé des individus.

Le LDL-C représente une cible prioritaire dans la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires. Plusieurs interventions diététiques montrent des résultats significatifs de baisse du taux sérique de LDL-C : le remplacement des graisses athérogènes par des graisses insaturées, la prise quotidienne d’aliments enrichis en stérols/stanols végétaux, la consommation d’une portion de fruits oléagineux non salés, l’augmentation des aliments riches en fibres visqueuses et le contrôle du cholestérol alimentaire chez les grands absorbeurs. Considérés séparément, les résultats semblent modestes. Si on associe les mesures diététiques proposées, les résultats sont cumulés et la diminution du taux de LDL-C peut atteindre -20% à -30%. Cela présente un intérêt en prévention primaire, et également pour des groupes cibles à plus haut risque cardiovasculaire, tout en augmentant la qualité nutritionnelle de l’alimentation.

La prescription de médicaments hypolipémiants, particulièrement des statines a été marquée ces dernières années par diverses polémiques qui remettent en question les croyances des patients en la justification, l’innocuité et l’utilité de ce traitement. Les médecins sont aussi confrontés régulièrement à des plaintes de patients, spécialement, de type musculo-articulaire qu’ils tendent à attribuer très facilement à leur traitement par statine. Tout cela a fait grossir ces dernières années le nombre de patients qui abandonnent leur traitement parfois sans avis médical. La survenue d’effet indésirable causé ou non par le médicament et l’installation de telles croyances chez un patient constituent de véritables défis pour le médecin d’aujourd’hui. Au point que certains n’hésitent pas à dire qu’il faut du courage pour prescrire une statine et se confronter à ce contre-courant public. Face à ces problèmes, cet article tente de répondre aux accusations de ces polémiques et évoque quelques recommandations que peut utiliser un médecin pour tenter de remettre en route le traitement de son patient.

Les dernières recommandations publiées en août 2016 par les sociétés européennes d’athérosclérose et de cardiologie ont clarifié les moyens thérapeutiques à mettre en œuvre pour atteindre les cibles lipidiques établies en fonction du risque cardiovasculaire. Les recommandations diététiques mettant l’accent sur la réduction des acides gras saturés et l’augmentation des produits céréaliers, légumes, fruits et poissons restent indispensables pour une bonne approche préventive des maladies cardiovasculaires. Leurs bénéfices vont au-delà de leurs effets mesurables sur le profil lipidique. Si insuffisantes, elles seront suivies par l’addition d’un médicament chez les patients à risque élevé. Chez les patients à risque très élevé (coronarien, diabétique, insuffisant rénaux par exemple), l’addition d’un médicament n’attendra toutefois pas la compliance diététique. Une statine sera le médicament de première ligne pour réduire le LDL-cholestérol et sera choisie et prescrite à la dose nécessaire pour atteindre la cible prédéterminée. L’ezetimibe pourra appuyer la statine pour atteindre ces cibles ou en cas d’intolérance à des doses élevées de statine. Les traitements de deuxième ligne incluant l’addition à la statine d’ézétimibe, de fibrate ou d’oméga 3 seront destinés à corriger le non HDL-cholestérol. L’arrivée et le remboursement de nouveaux médicaments viendront compléter ces outils thérapeutiques.

Les inhibiteurs des transporteurs SGLT-2 sont une classe de médicaments glucorétiques qui amènent en parallèle d’une réduction de l’hémoglobine glycatée une perte pondérale et une amélioration de la tension artérielle chez des patients diabétiques de type 2. La dapagliflozine (Forxiga®) est un nouvel inhibiteur SGLT-2, disponible en Belgique depuis octobre 2016. Le but de l’article est de proposer une revue de la littérature récente analysant l’ensemble des effets de Forxiga® par rapport à un placebo ou à certains comparateurs actifs. Les résultats mettent en évidence un bénéfice clinique de Forxiga® sur le plan glycémique, pondéral et tensionnel. Les effets secondaires sont essentiellement des infections urinaires ou génitales très modérées. En Belgique, Forxiga® peut être administré en bi – ou trithérapie, y compris en association avec l’insuline basale.

En 20 ans, l'impuissance s’est transformée en insuffisance érectile, marqueur clinique pertinent de qualité de vie et, plus surprenant, de mauvaise santé masculine. Avancée majeure, elle est, entre 30 et 65 ans, un marqueur du risque de mortalité cardiovasculaire et globale d’où l’intérêt, sans équivalent actuel, de son dépistage opportuniste proactif. Tout médecin clinicien s’occupant de maladies chroniques, notamment cardiométaboliques ou troubles de l'humeur, ne peut plus ignorer la recommandation (grade A, niveau 1) d’évaluer l'état de santé physique et mental en termes de bénéfices pour la prévention primaire d’accidents cardiovasculaires aigus mais aussi secondaire et tertiaire des maladies chroniques.

La dépense énergétique produite lors d’un rapport sexuel est faible, équivalente à un effort modéré tel que marche rapide ou montée de deux volées d’escaliers (3-5 METS). Le risque d’un incident cardiovasculaire lié à l’activité sexuelle est donc faible, moyennant certaines précautions chez des patients cardiaques. La reprise des relations sexuelles est autorisée dès la première semaine après un infarctus du myocarde, après 6-8 semaines chez les cardiaques opérés. Le problème devrait être évoqué lors de toute consultation médicale et les conseils du praticien doivent s’appuyer sur les recommandations officielles en la matière.

La dysfonction sexuelle est associée à l’hypertension et à son traitement. Les études visant à établir une relation entre médicaments antihypertenseurs et dysfonction érectile souffrent malheureusement d’importants biais méthodologiques. Il est toutefois généralement admis que les diurétiques et la plupart des bêta-bloquants aggravent la dysfonction érectile, tandis que les médicaments inhibant le système rénine angiotensine et les alpha-bloquants auraient un effet neutre, voire favorable. Une discussion ouverte et empathique des problèmes d’érection et de libido, associée si nécessaire à une prise en charge par l’urologue est susceptible d’influencer le choix et l’acceptabilité du traitement antihypertenseur, de favoriser l’adhérence et ainsi de prévenir la survenue de complications cardio- et cérébro-vasculaires majeures, tout en préservant une qualité de vie raisonnable.