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Anesthésie-Réanimation

Damage Control Management : du concept chirurgical à une prise...

Jean-Paul Lechat Septembre 2019

Initialement spécifique pour le polytraumatisé grave, le concept de Damage Control (DC) s'est étendu à la médecine aiguë avec une apogée à la suite des attentats récents et mobilise une série d'acteurs de la chaine de soins. En pré hospitalier, le DC dans son exigence de contrôle précoce de l'hémorragie (pose d'un garrot et ceinture pelvienne), a modifié la trilogie ABC en C-ABC : "Control haemorrhage first", avant "Airway – Breathing – Circulation".

Aux urgences, durant la « golden hour », le team leader doit assumer quatre tâches : superviser le déroulement des gestes vitaux, initier le protocole de transfusion massive, limiter les examens complémentaires et prioriser les gestes chirurgicaux à planifier. Au QO, la réalisation d'interventions sommaires visant le contrôle de l'hémorragie et de la contamination microbienne, en tolérant des paramètres non normalisés, hormis la température contrôlée dès l'admission, doit être faite dans la deuxième heure : la rapidité de la chirurgie est LA priorité.

Aux soins intensifs, la restauration d'une homéostasie endéans les 36 heures doit permettre une intervention chirurgicale secondaire à visée anatomique et fonctionnelle. Parfois, plusieurs interventions intermédiaires seront nécessaires pour parfaitement contrôler l'hémorragie et l'infection avant de permettre la chirurgie définitive.

Gériatrie

L’Hôpital de jour gériatrique : une interface ambulatoire au...

Didier Schoevaerdts (1), Christophe Dumont (2), Pierre Hanotier (3), Alain Fournier (4), Dominique Piette (5), Carole Almpanis (6), Serge Biettlot (1), Françoise Detraux (1), Mélanie Sentrie (1), François-Xavier Sibille (1), Pascale Cornette (7) Septembre 2019

L’hôpital de jour gériatrique est une structure ambulatoire qui propose une prise en charge diagnostique et thérapeutique aux personnes âgées en tant qu’alternative aux hospitalisations classiques. Cet article a pour but de mieux faire connaître la structure aux cliniciens de terrain. Il en décrit l’historique dans le monde et en Belgique, y commente les résultats d’une méta-analyse et d’enquêtes nationales réalisées depuis 2007, date de parution du Programme de Soins pour le Patient Gériatrique. Comparés aux données publiées, les hôpitaux de jours gériatriques belges proposent une approche plutôt à orientation diagnostique alors que certains développent la revalidation. Ils offrent, à l’aide d’une équipe multidisciplinaire, une évaluation gériatrique globale des syndromes gériatriques (déclin fonctionnel, fragilité, chutes, troubles de la mémoire, malnutrition,…) en étroite collaboration avec la première ligne et le réseau de soins. L’évaluation gériatrique standardisée a prouvé des bénéfices significatifs lors d’une hospitalisation conventionnelle qui malheureusement comporte toutefois des risques (déclin fonctionnel, chutes, confusion aiguë, iatrogénie et infections nosocomiales). L’hôpital de jour gériatrique propose donc un accès à un plateau spécifique (examens techniques et avis spécialisés) associé à une évaluation gériatrique standardisée en vue d’élaborer un plan de soin en soutien au travail de première ligne tout en évitant une hospitalisation classique.

Rhumatologie

L’atrophie musculaire induite par les glucocorticoïdes :...

Pauline Montigny (1), Jean-Paul Thissen (2) , Bernard Lauwerys (3), Frédéric Houssiau (3) Septembre 2019

Les glucocorticoïdes (GC) sont utilisés dans tous les domaines de la médecine pour leurs effets anti-inflammatoires et immunosuppresseurs. Leurs effets secondaires sont redoutés, notamment la myopathie cortisonique (MC). Celle-ci se caractérise par une atrophie musculaire s'installant de manière insidieuse, et joue un rôle pronostique important. La MC est liée au déséquilibre induit par les GC dans la balance entre synthèse et dégradation des protéines musculaires, en favorisant leur dégradation et inhibant leur synthèse. Nous proposons une revue des principaux mécanismes physiopathologiques de la MC, nous permettant d’élargir la discussion sur les potentielles cibles thérapeutiques telles que la myostatine, le récepteur de type IIB à l’activine, TRAF6 et REDD1. Enfin, des recommandations pratiques pour lutter contre la MC sont développées, dont l’exercice de résistance.

Ama Contacts

La Joconde de Léonard de Vinci

Chantal Daumerie Juillet 2019

2019 commémorera le 500ème anniversaire de la mort de Léonard de Vinci, né à Vinci en Toscane le 15 avril 1452 et mort à Amboise (Touraine) le 2 mai 1519.

Actualité thérapeutique

Semaglutide (Ozempic®), nouvel analogue du GLP-1 à...

Michel P. Hermans Juillet 2019

Le semaglutide est un analogue du GLP-1 récemment commercialisé en Belgique pour le traitement glycémique des patients diabétiques de type 2 par administration hebdomadaire sous-cutanée. Parmi les agonistes du récepteur au GLP-1, le semaglutide, à la dose d’entretien de 0,5 ou 1,0 mg/semaine, est actuellement le composé le plus efficace pour réduire l’hyperglycémie chronique et le poids corporel en monothérapie ou en ajout à d’autres médications hypoglycémiantes, y compris l’insuline basale. L’étude SUSTAIN 6 suggère en outre un bénéfice clinique au niveau cardiovasculaire. La tolérance et l’innocuité du semaglutide sont comparables à celles d’autres agonistes du récepteur au GLP-1 disponibles en Belgique.

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Le vaccin antirougeoleux au centre de la tourmente

Maurice Einhorn Juillet 2019

Si le terme de fake news est relativement nouveau, le phénomène en soi ne l’est guère. Les théories les plus fantaisistes et les contre-vérités les plus flagrantes n’ont pas attendu l’avènement d’Internet pour fleurir dans tous les domaines.

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Alexis Carrel : une étoile aux talents multiples, nobélisée,...

Jean-claude Debongnie Juillet 2019

La chronologie de sa biographie indique déjà ses différentes facettes

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Franz Philippart : l’histoire de la médecine, une passion

Maurice Einhorn Juillet 2019

Franz Philippart, qui fut naguère vice-président du Conseil national de l’Ordre des médecins est sans l’ombre d’un doute un homme passionné.

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Science médicale et dérives idéologiques : les leçons de l...

Yves Pirson Juillet 2019

Les médecins de ma génération ont eu la chance d’être témoins et acteurs d’un demi-siècle de progrès extraordinaires de la science médicale, s’accompagnant d’un allongement significatif de l’espérance de vie en bonne santé. Ces progrès ne nous font toutefois pas oublier qu’un bon médecin doit aussi être un médecin bon, à l’écoute et empathique. Il y a entre les deux, entre la « médecine basée sur les preuves » et le colloque singulier, une heureuse tension qui est au coeur du bien-nommé « art de guérir ».

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Juillet 2019

ECU-Congrès de médecine générale

Stratégie du médecin généraliste face au patient déprimé

Eric Constant Juillet 2019

Le médecin généraliste est confronté tous les jours à des patients présentant des symptômes dépressifs. Il convient tout d’abord pour lui d’établir un diagnostic différentiel correct et d’établir un plan de traitement de première ligne. Souvent, ce premier traitement devra être revu, modifié, complexifié afin de permettre au patient d’obtenir une amélioration symptomatique substantielle et d’arriver à la rémission symptomatique, qui devrait constituer le but de toute prise en charge.

ECU-Congrès de médecine générale

Comment interpréter et bilanter une perturbation des...

Perrine Vande Berg, Peter Stärkel (1) Juillet 2019

Une perturbation des transaminases peut avoir de multiples étiologies et doit être investiguée de façon systématique et rigoureuse. En premier lieu, il faut tenter d’établir si la perturbation des transaminases est aigue ou chronique. Quoi qu’il en soit, une anamnèse poussée concernant les antécédents personnels et familiaux, l’exposition aux toxiques, la consommation de médicaments ou de compléments alimentaires (ou autre suppléments) doit être réalisée. Par la suite, dans les atteintes aigues nous proposons de réaliser un bilan de base virologique comprenant le dosage de l’antigène HBs (HBs Ag), l’Ac HBc, les anticorps IgM anti-HAV, anti-HEV, anti-HIV et les anticorps IgM anti-EBV/CMV/HSV/VZV. Pour d’autres étiologies, plus rares, il est souhaitable de solliciter un avis spécialisé.

Dans les atteintes chroniques, la consommation d’alcool doit être précisée, le syndrome métabolique recherché et un dosage des sérologies HCV et HBV et un bilan martial (ferritine, saturation de la transferrine) doit être demandé. Dans un second temps, les maladies auto-immunes et génétiques du foie sont à rechercher. Une échographie doppler du foie doit être réalisée dans les atteintes aigues afin d’exclure une atteinte vasculaire et dans les atteintes chroniques afin d’établir la présence de stéatose ou des signes de cirrhose. Tout patient avec une atteinte hépatique aigue sévère ou une atteinte chronique virale (B ou C), auto-immune, métabolique ou génétique doit être référé en milieu spécialisé.

ECU-Congrès de médecine générale

Docteur, j’ai la main qui picote

Olivier Barbier, Xavier Libouton (1) Juillet 2019

Les plaintes de mains qui fourmillent et s’endorment sont fréquentes. Ces paresthésies sont le plus souvent témoins d’une neuropathie compressive sur un trajet d’innervation de la main. La compression du nerf médian dans le canal carpien est la plus fréquente, suivie de la compression du nerf ulnaire dans le tunnel cubital au coude. Plus rarement, le nerf médian est comprimé au niveau de l’arcade du rond pronateur à l’avant-bras et le nerf ulnaire dans le canal de Guyon au poignet. D’autres sites de compression touchant aussi le nerf radial, essentiellement sous des arcades fibro-musculaires (distribuées depuis le défilé cervico-thoracique jusqu’à la partie distale du membre), de même que des compressions radiculaires au niveau cervical peuvent aussi provoquer des paresthésies. Le diagnostic, essentiellement clinique, peut être aidé particulièrement par l’électromyographie et l’échographie. Le traitement est habituellement conservateur dans les cas débutants, évitant les contraintes sur le nerf et par infiltration de corticoïdes. En cas de persistance, la chirurgie décompressive donne de bons résultats et évite les séquelles si elle est pratiquée suffisamment tôt.

ECU-Congrès de médecine générale

Docteur, j’ai les doigts qui se rétractent

Xavier Libouton, Olivier Barbier (1) Juillet 2019

Un patient qui consulte pour des doigts qui se rétractent est une situation relativement fréquente en chirurgie de la main. L’anamnèse différenciera le caractère aigu du caractère chronique. En cas de pathologies aigues, un traumatisme est souvent évoqué par le patient. Le diagnostic différentiel comprend une lésion tendineuse ou une atteinte ostéo-articulaire. Elles ne seront pas abordées ici.

Le tableau chronique comprend essentiellement deux entités pathologiques à savoir la maladie de Dupuytren et le doigt à ressaut. Le diagnostic, surtout clinique, peut être aidé par l’échographie si nécessaire. Pour la maladie de Dupuytren, le traitement est habituellement conservateur tant que la paume de la main peut être globalement appliquée sur une surface plane. Une fois que c’est n’est plus possible, un traitement du symptôme, à savoir la rétraction, peut être envisagé. Le traitement actuellement privilégié est celui à base d’injection de collagénase (Xiapex®). Il est important de signaler qu’à l’heure actuelle, il n’est toujours pas possible de soigner la maladie en elle-même. Concernant le doigt à ressaut, le traitement à promouvoir en première intention est l’infiltration. Le recours à la solution chirurgicale d’emblée n’est envisagé que chez des patients présentant un doigt à ressaut secondaire où des études montrent une tendance à la récidive en cas d’infiltrations.

ECU-Congrès de médecine générale

Docteur, j’ai mal à la main

Olivier Barbier, Xavier Libouton (1) Juillet 2019

Les douleurs ostéo-articulaires de la main et du poignet font essentiellement suite à des phénomènes dégénératifs liés à l’arthrose. Les 2 causes principales de celle-ci sont la dégénérescence spontanée, en relation notamment avec l’âge, et la dégénérescence post-traumatique. Les traumatismes entraînent des lésions ostéo-articulaires directes ou une instabilité secondaire aux déformations osseuses ou aux lésions ligamentaires. Le traitement de l’arthrose primaire, dominée par la rhizarthrose (à la base du pouce) est d’abord conservateur, utilisant les anti-inflammatoires (per os et en massages locaux) et les attelles de repos. Des infiltrations de corticoïdes ou d’acide hyaluronique peuvent constituer une deuxième ligne de traitement. Finalement, la chirurgie par arthroplastie prothétique ou non donne habituellement de bons résultats dans les cas plus sévères. En situation post-traumatique, la reconnaissance précoce d’une instabilité peut permettre une chirurgie de stabilisation évitant les douleurs et les lésions dégénératives secondaires. La radiographie, l’arthroscanner et l’(arthro)-IRM sont les examens de choix pour compléter l’examen clinique.

ECU-Congrès de médecine générale

Endométriose : quand y penser ?

Jean Squifflet, Vassiliki Samartzi 1 Juillet 2019

Trois étapes jouent un rôle clé dans l’évaluation des patients chez qui on soupçonne une endométriose.

Première étape: antécédents cliniques et symptômes du patient (dysménorrhée, dyspareunie, dyschésie et douleur pelvienne chronique). Bien qu’il n’existe aucun lien entre les symptômes du patient et la présence et la gravité des lésions endométriosiques, le traitement médico-chirurgical mis en place ou proposé dépend du contexte dans lequel l’endométriose est observée.

La deuxième étape est l'examen physique, y compris l'évaluation du fornix vaginal postérieur et du cul-de-sac de Douglas, qui peut détecter des lésions non vues à la RMN et à l'échographie.

La troisième étape est l'imagerie. Une méta-analyse récente n'a révélé aucune différence dans la détection des lésions d'endométriose entre l'imagerie par ultrasons et par résonance magnétique, mais ces examens devraient être effectués par un radiologue ayant une expertise dans ce domaine.

À ce jour, le diagnostic final de l'endométriose est réalisé par laparoscopie avec biopsies des lésions.

Observations cliniques

Arrêt cardiaque lié à une embolie pulmonaire traité avec...

Carmen Bartha*, Ruxandra-Iulia Milos **, Michele Yerna *, Alina Petrica *** Juillet 2019

L’arrêt cardiaque induit par une embolie pulmonaire (EP) est le plus souvent résistant à la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) conventionnelle. La thérapie avec thrombolyse systémique peut être efficace pour obtenir le rétablissement de la circulation spontanée chez ce type de patients. La thrombolyse pendant la RCP reste controversée en raison des risques de complications hémorragiques sévères. Alors que les investigations nécessaires pour établir le diagnostic d'EP définitif peuvent retarder l'initiation du traitement, lorsque la thrombolyse est envisagée pendant la RCP, le succès de la thrombolyse dépend de la rapidité de son administration. Ainsi, dans certains cas présentant des caractéristiques très révélatrices d’une EP, l'initiation pragmatique de la thrombolyse en cours de RCP pourrait améliorer considérablement le pronostic du patient.

Dermatologie

Dermatologie et immuno-allergologie

Diane Declaye (1), Olivier Aerts (2), Alexia Kervyn (3), Laurence de Montjoye (1), Laura Nobile (1), Didier Ebo (4), Marie Baeck (1) Juillet 2019

Nous rapportons le contenu de la réunion PEAU’se dermatologique du 18 juin 2018, organisée par le service de Dermatologie des Cliniques universitaires Saint-Luc, concernant deux sujets dans le domaine de l’Immuno-allergologie. La première partie de la réunion, présentée par le Professeur Didier Ebo, Adjoint du département d’Immunologie et Allergologie à l’UZA (Universitair Ziekenhuis Antwerpen) était consacrée aux « réactions d’hypersensibilité allergique rencontrées au bloc opératoire ». Et la seconde, présentée par le Professeur Olivier Aerts (UZA) était dédiée aux « dermatites de contacts atypiques ».