Particularités épidémiologiques de la maladie de Kawasaki au Grand-Duché de Luxembourg ces dix dernières années. Zoom sur les nourrissons de moins de 12 mois.

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Fanny Kubat, Armand Biver, Kerstin Wagner, Isabel De La Fuente Garcia Publié dans la revue de : Septembre 2017 Rubrique(s) : Cardiologie pédiatrique
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Résumé de l'article :

La maladie de Kawasaki est la première cause de maladie cardiaque acquise chez l’enfant. Sa fréquence est sous-estimée chez le nourrisson de moins d’un an. Les tableaux sont souvent atypiques dans cette tranche d’âge. La maladie de Kawasaki doit être suspectée chez tout nourrisson présentant une fièvre prolongée, même si tous les arguments cliniques ne sont pas présents, afin d’éviter les délais au diagnostic et au traitement, et les conséquences cardiovasculaires néfastes pouvant en découler. L’échographie cardiaque est un outil essentiel au diagnostic et son usage ne doit pas être retardé.

Mots-clés

Maladie de Kawasaki, épidémiologie, Kawasaki atypiques, lésions coronariennes, nourrisson

Que savons-nous à ce propos ?

La maladie de Kawasaki est une entité pédiatrique, plus fréquente chez l’enfant entre 1 et 5 ans. Il existe des tableaux cliniques complets et incomplets. Son étiologie reste une énigme. Le traitement consiste en l’administration de gammaglobulines par voie intraveineuse. La complication principale est l’atteinte coronarienne avec un risque de séquelles cardiovasculaires à long terme. La maladie est rare en-dessous de 6 mois, avec des tableaux cliniques plus atypiques, un retard au diagnostic et un risque plus important de séquelles coronariennes.

Que nous apporte cet article ?

Cet article nous apporte, d’une part, une information épidémiologique concernant la maladie de Kawasaki dans une population pédiatrique d’Europe de l’Ouest (Grand-Duché de Luxembourg), et, d’autre part, une vision de la maladie dans une tranche d’âge atypique (nourrisson de moins de 12 mois) à laquelle une attention particulière doit être portée

Article complet :

INTRODUCTION

La maladie de Kawasaki est une vasculite aiguë auto-inflammatoire qui survient chez des jeunes nourrissons et enfants (1). Elle a été pour la première fois décrite en 1961 par le Japonais Tomisaku Kawasaki. Il s’agit d’une entité pédiatrique survenant plus fréquemment chez les enfants de moins de 5 ans, plus rarement en-dessous de l’âge d’un an (1). Les formes adultes sont également rares et souvent atypiques. Elle est la première cause de maladie cardiaque acquise chez l’enfant dans les pays développés et la deuxième vasculite la plus fréquente chez l’enfant après le Purpura d’Enoch-Schönlein (1).

L’étiologie demeure un mystère quarante ans après sa découverte. Il n’existe pas de test diagnostique spécifique (2). Les croyances actuelles pensent qu’un agent infectieux entrainerait une cascade inflammatoire démesurée chez des individus prédisposés génétiquement (3). Certains de ces gènes de prédisposition ont été récemment mis en évidence dans différentes ethnies (Asie, Amérique et Europe du Nord) (3-5). Une meilleure connaissance de l’épidémiologie de la maladie en Europe permettrait de mieux cerner le background génétique de cette pathologie, dont les conséquences cardiovasculaires sont potentiellement sévères.

L’incidence varie considérablement entre les groupes ethniques. Elle est surtout prédominante dans les pays d’Asie du Sud-Est (Japon et Corée), avec une incidence de 239.6/100 000 enfants de moins de 5 ans/an. En Europe, l’incidence estimée varie entre 3.6 et 15.2/100 000 enfants de moins de 5 ans/an (1,4).
Au Luxembourg, l’incidence actuelle de la maladie de Kawasaki n’est pas connue et aucune publication n’a été réalisée à ce sujet.

Le but de cette étude est de décrire rétrospectivement l’épidémiologie de la maladie de Kawasaki ces dix dernières années au Luxembourg, tout en nous intéressant à une tranche d’âge particulière, les nourrissons de moins d’un an. En effet, la maladie de Kawasaki est moins fréquente en-dessous de l’âge d’un an, rare en-dessous de 6 mois (2). Le tableau est souvent atypique chez les jeunes nourrissons, le délai au diagnostic dès lors plus grand, avec un risque potentiellement plus important de lésions coronariennes.

MÉTHODE

Le Centre Hospitalier de Luxembourg (CHL) est l’hôpital de référence du Grand-Duché de Luxembourg pour les enfants hospitalisés de moins de 15 ans. Une recherche administrative ainsi qu’une analyse de l’ensemble des dossiers médicaux d’enfants hospitalisés au CHL de janvier 2005 à juin 2016 ont été réalisées. Les enfants hospitalisés pour maladie de Kawasaki ont été sélectionnés, sur base du diagnostic à la sortie, code ICD-10 M30.3. Après analyse rétrospective des dossiers, tous les enfants présentant une bactériologie ou une virologie positive (comprenant la PCR Adénovirus sur sécrétions nasales ou selles), pouvant dès lors représenter une alternative diagnostique, ont été exclus de l’étude.

Les données étudiées comprenaient l’âge du patient au moment du diagnostic, le sexe, la saison à laquelle est survenue l’épisode, la symptomatologie, le nombre total de jours de fièvre, le nombre de jours de fièvre avant et après administration de gammaglobulines, les traitements administrés, les résultats des échographies cardiaques, initiaux et à long terme et enfin, le délai au diagnostic.

Une maladie de Kawasaki était définie comme typique ou complète lorsque l’enfant présentait de la fièvre depuis 5 jours ou plus, et 4 ou plus de 4 critères cliniques diagnostiques caractéristiques de la maladie : une conjonctivite bilatérale, des adénopathies cervicales, un rash cutané polymorphe, un changement dans les extrémités (érythème, œdème, desquamation) ou au niveau des muqueuses orales (érythème, gonflement). Les patients présentant une fièvre prolongée avec 3 ou moins de 3 critères cliniques étaient considérés comme maladie de Kawasaki atypique ou incomplète (6).
La fièvre était considérée à partir d’une température corporelle > 38°C. Le nombre total de jours de fièvre a été défini comme le nombre de jours de fièvre de la phase aiguë à défervescence complète après administration du traitement.
Tous les patients ont été traités par gammaglobulines 2 g/kg et par aspirine. L’aspirine était administrée à dose anti-inflammatoire les premiers jours (50-80 mg/kg/J) jusqu’à résolution de la fièvre et/ou des signes inflammatoires biologiques, puis en relais à dose antiagrégante (3-5 mg/kg/J) jusqu’au contrôle biologique et échocardiographique (à 6 semaines de la phase aiguë). Une maladie de Kawasaki est considérée comme réfractaire s’il n’y a pas de résolution de la fièvre dans les 36 à 48 heures suivant l’administration des gammaglobulines, et s’il n’existe pas d’autres explications à la persistance de la fièvre (6). Tous les enfants ont reçu au minimum trois échographies cardiaques : la première au moment de la phase aiguë, la seconde à 6 semaines de la phase aiguë et la troisième à 1 an. La dilatation des artères coronaires a été définie conformément au Japanese Ministry of Health Criteria, comme un diamètre interne dont le z score est ≥ 2.5, ajusté pour la surface corporelle. Les patients présentant une anomalie à l’échographie cardiaque et les jeunes nourrissons de moins de 12 mois, plus à risque de séquelles coronariennes, bénéficiaient d’une seconde échographie cardiaque avant décharge de l’hôpital. Tous les enfants ont obtenu un suivi adapté conformément aux guidelines américains de l’American Heart Association (6 semaines, 1 an, 5 ans) (6). La maladie de Kawasaki est moins fréquente en-dessous de l’âge d’un an. Le nombre d’enfants de moins de 12 mois atteints de la maladie de Kawasaki était important (19.2% de la cohorte). Les données ont été analysées en séparant en deux groupes les enfants (moins de 12 mois vs. plus de 12 mois), pour voir s’il existait des différences statistiquement significatives entre ces deux tranches d’âge. Un test de Fisher Exact a été réalisé pour les variables binaires. Les variables continues ont été analysées par un test de Kruskal Wallis (Tableau 1).

RÉSULTATS

Cinquante-cinq patients de moins de 15 ans ont été hospitalisés au CHL de janvier 2005 à juin 2016 pour maladie de Kawasaki. Parmi ces patients, 4 présentaient une PCR Adénovirus positive (réalisées sur selles ou sécrétions nasales). Ils ont été exclus de l’étude. Avant l’utilisation de la PCR (en 2010), aucun patient ne présentait une virologie ou une bactériologie positive. Au total, 51 patients ont été inclus dans l’étude. Trois patients étaient d’origine asiatique, un patient d’origine africaine. La distribution saisonnière pour tous les âges montrait une incidence plus élevée durant les mois d’hiver avec 20 cas en janvier et décembre, un nadir durant les mois d’été (Tableau 2 et Figure 1).

Les garçons étaient dominants avec 1.48 garçons pour une fille, surtout chez les moins d’un an (8 garçons pour 1 fille). Les patients étaient âgés de 3 mois à 9 ans 8 mois. L’âge moyen au diagnostic était de 34.5 mois. Dix patients étaient âgés de moins de 12 mois, soit 19.23 % de la cohorte. Quatre avaient moins de 6 mois. On note une augmentation d’incidence du nombre de nourrissons de moins de 12 mois à partir de 2012 (Tableau 2 et Figure 2).

Les nourrissons de moins de 12 mois présentaient souvent un tableau clinique incomplet (8/10 enfants vs. 20/42 enfants de plus de 12 mois). Chez ces enfants de moins de 12 mois, 80% présentaient une conjonctivite ; 90% un rash cutané et 50%, une modification des extrémités (érythème et/ou gonflement et/ou desquamation). L’atteinte labiale et buccale était, elle, plus souvent retrouvée chez les enfants de plus de 12 mois (P = 0.007) (Tableau 3).

La durée totale de la fièvre était en moyenne de 8.8 jours, tout âge confondu, moins longue chez les moins de 12 mois (5.9 jours). Dans cette tranche d’âge, une résolution plus rapide de la fièvre était observée après administration des gammaglobulines (90% des moins de 12 mois présentaient une résolution de la fièvre endéans les 24 heures après administration des Gammaglobulines) (Tableaux 4).

Vingt enfants présentaient une échographie cardiaque anormale en phase aiguë de la maladie, dont quatre étaient âgés de moins d’un an, soit 40% d’échographies cardiaques anormales en-dessous de l’âge de 12 mois. Tout âge confondu, les anomalies cardiaques comprenaient des dilatations coronariennes (4/20), des brillances coronariennes sans dilatation (12/20), des effusions péricardiques (4/20), des dysfonctions myocardiques (2/20) et des atteintes valvulaires (3/20). Aucun patient ne présentera de séquelles cardiaques à 6 semaines de l’épisode aigu ou lors des contrôles ultérieurs d’échocardiographie (à 1 an et 5 ans pour les plus âgés) (Tableau 5).


Un fond d’œil a été réalisé chez 44 patients. Douze étaient anormaux (uvéite) (Tableau 4).

Tous les patients (sauf un diagnostiqué tardivement au-delà du J10 de fièvre) ont été traités par gammaglobulines 2 g/kg et aspirine à dose anti-inflammatoire les premiers jours (50-80 mg/kg/J) jusqu’à résolution des signes inflammatoires biologiques et/ou de la fièvre, puis en relais à dose antiagrégante (3-5 mg/kg/J) jusqu’au contrôle échocardiographique (à 6 semaines de la phase aiguë). Huit patients (1 patient de moins d’un an et 7 patients de plus de 12 mois) présentaient une maladie de Kawasaki réfractaire et ont reçu une deuxième dose de gammaglobulines. Parmi ces patients « réfractaires », un seul était d’origine asiatique. Aucun patient n’a reçu de corticothérapie ou de traitement par immunosuppresseurs.
Une seule différence statistiquement significative a pu être mise en évidence entre ces deux groupes : la durée de la fièvre après traitement par gammaglobulines, plus courte chez les enfants de moins de 12 mois (P = 0.05). Nous avons également relevé une autre différence statistiquement significative : les enfants âgés de plus d’un an présentaient plus souvent une chéléite (P = 0.007).

DISCUSSION

Pour la première fois, les données épidémiologiques concernant la maladie de Kawasaki au Grand-Duché de Luxembourg ont été publiées via notre étude qui portait plus particulièrement sur la tranche d’âge atypique des nourrissons de moins de 12 mois.

La maladie de Kawasaki est une vasculite auto-inflammatoire du jeune enfant. L’incidence de la maladie de Kawasaki est variable d’une région à l’autre du monde. Elle est plus prévalente dans les pays asiatiques. Quatre-vingt pourcents des enfants ont moins de 5 ans et le pic d’incidence se trouve aux alentours des 12 mois de vie (5). La maladie est rare chez le nourrisson de moins de 6 mois, probablement parce que l’enfant bénéficie encore de la protection immunitaire passive maternelle. Elle est également moins fréquente chez l’enfant de plus de 5 ans, dont le système immunitaire a déjà rencontré bon nombre de virus et bactéries (2). Dans cette étude, 19.23% des enfants étaient des nourrissons âgés de moins de 12 mois, avec une augmentation d’incidence depuis 2012. D’autres sources estiment à 10% l’incidence de la maladie de Kawasaki chez les nourrissons de moins de 6 mois (7). Nos résultats rejoignent la littérature internationale : 7.8% de la cohorte étaient des nourrissons de moins de six mois.

La présentation clinique est plus atypique chez le jeune nourrisson. Il n’existe pas de tests diagnostiques spécifiques, faisant de la maladie de Kawasaki un véritable challenge diagnostique chez le nourrisson (2, 8). La difficulté est d’autant plus grande que d’autres maladies peuvent présenter une présentation clinique similaire (9). Les infections virales éruptives la Scarlatine, le Staphylococcal Scaldes Skin Syndrom, le Syndrome de Choc Toxique, les lymphadénopathies cervicales bactériennes et la Polyarthrite Rhumatoïde Juvénile font partie du diagnostic différentiel. Joffe et al. avaient rapporté que les nourrissons avaient une incidence plus grande de Kawasaki atypiques (10). Chuang et al., You Min Moon et al. ont également trouvé une incidence plus élevée de présentation incomplète respectivement chez des nourrissons de moins de 3 et 6 mois (8, 2). De manière similaire dans cette étude, mais sans différence statistiquement significative, 70% des nourrissons de moins de 12 mois présentaient une forme incomplète de maladie de Kawasaki (70% vs. 48.8%, P = 0.3). Le rash cutané semble le signe clinique majeur chez les nourrissons de moins de 12 mois, devant les adénopathies et les changements au niveau des muqueuses (2). Dans cette étude, les manifestations cliniques chez les moins de 12 mois n’étaient pas tout à fait similaires aux données d’autres études. Le rash est bien la manifestation clinique la plus fréquente (9/10) chez les nourrissons de moins de 12 mois, suivi de la conjonctivite (8/10) et des adénopathies cervicales (8/10). Dans cette étude, le délai au diagnostic était en moyenne 6 jours, sans aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes (P = 0.628).

Le traitement de la maladie de Kawasaki consiste en l’administration de gammaglobulines par voie intraveineuse (2g/kg), à administrer dans les 7 à 10 jours après le début de la phase aiguë (6). Dans cette étude, les nourrissons de moins de 12 mois présentaient de façon statistiquement significative une résolution plus rapide de la fièvre après administration des gammaglobulines (90% vs. 48.8% ; P= 0.05). Cela voudrait-il dire que les nourrissons de moins de 12 mois répondent mieux aux gammaglobulines que les enfants plus âgés ? Une explication pourrait être trouvée dans l’immaturité de leur système immunitaire à combattre les agents causaux initiaux (virus et bactéries) de la maladie de Kawasaki.

La complication la plus fréquente de la maladie de Kawasaki est la dilatation coronarienne, expliquée par une vasculite à ce niveau. D’autres complications cardiovasculaires peuvent survenir : péricardite, effusion péricardique, régurgitations mitrales, arythmies, un infarcissement du myocarde et la mort subite. Ces complications surviennent plus fréquemment dans les maladies de Kawasaki non traitées ou traitées tardivement. Newburger et al. suggèrent que le traitement par gammaglobulines doit être administré dans les 10 premiers jours de fièvre (6, 11). Un diagnostic précoce demeure important. Parmi les autres facteurs de risque de séquelles coronariennes, figure le jeune âge (6). La présentation clinique souvent atypique du jeune nourrisson pourrait entrainer un retard au diagnostic et dès lors au traitement. Rosenfeld et al. ont étudié la maladie de Kawasaki chez des nourrissons de moins de 12 mois et ont trouvé un risque plus grand de développement d’anévrysme coronarien chez ces nourrissons (12). You Min Moon et al. ou encore Yong Won Park et al. avaient également retrouvé une incidence plus grande de complications cardiaques chez les nourrissons de moins de 6 mois (2, 13, 14). Dans cette étude, 40% des nourrissons de moins de 12 mois présentaient une échographie cardiaque anormale en phase aiguë de la maladie. Indépendamment de l’âge ou de la récurrence éventuelle de la maladie, aucun enfant ne présentera d’anomalies coronariennes à 6 semaines de l’épisode aigu et à plus long terme.

L’étiologie de la maladie de Kawasaki demeure un mystère. Son incidence reste plus élevée dans les pays asiatiques (264.8/100 000 enfants de moins de 5 ans en 2012 selon Makino et al. (15)). Cette différence d’incidence pourrait être expliquée par plusieurs phénomènes : une susceptibilité génétique différente d’une part et une fréquence différente d’exposition aux agents causaux d’autre part (3, 4).

La saisonnalité est également différente. Burns et al. ont étudié la saisonnalité de la maladie de Kawasaki de 1970 à 2012 dans 25 pays différents. Selon leurs données, les cas seraient plus fréquents de janvier à mars dans les pays extratropicaux de l’hémisphère nord. À l’inverse, dans les pays de l’hémisphère sud, l’incidence de la maladie serait plus importante durant les mois d’été (16). Conformément à la littérature européenne, nous avons observé plus de cas durant les mois d’hiver (1, 5). Un trigger environnemental serait-il impliqué dans l’étiologie de la maladie ? Selon d’autres sources, l’arrivée de vents troposphériques d’Asie centrale expliquerait l’incidence plus élevée de la maladie dans les pays asiatiques mais également aux USA (Hawaii, Californie) lors de certaines saisons (17).

Cette étude présente quelques limitations. Premièrement, le nombre de patients inclus dans l’étude est trop faible pour obtenir des données statistiquement significatives. Deuxièmement, il s’agit d’une étude rétrospective basée sur une recherche administrative. Certaines données cliniques et biologiques étaient incomplètes et n’ont dès lors pas été intégrées pour une comparaison la plus complète possible entre les deux groupes.

CONCLUSION

La maladie de Kawasaki est la deuxième vasculite la plus fréquente chez l’enfant et la première cause de maladie cardiaque acquise chez l’enfant. La maladie est moins fréquente chez le nourrisson, rare avant l’âge de 6 mois. Les tableaux sont souvent atypiques dans cette tranche d’âge et le risque d’anomalie coronarienne plus grand. La maladie de Kawasaki doit être suspectée chez tout nourrisson de moins de 12 mois présentant une fièvre prolongée, même si tous les arguments cliniques ne sont pas présents afin d’éviter les délais au diagnostic et au traitement, et les conséquences cardiovasculaires néfastes pouvant en découler. L’échographie cardiaque est un outil essentiel au diagnostic et son usage ne doit pas être retardé chez les patients suspects de présenter une maladie de Kawasaki.

Recommandations pratiques

- La maladie de Kawasaki doit être suspectée chez tout enfant présentant une fièvre prolongée, y compris chez les jeunes nourrissons, et devant toute éruption fébrile atypique.

- Une échographie cardiaque doit être réalisée chez tout enfant suspect de maladie de Kawasaki. Si l’échographie est rassurante dans un premier temps mais que la fièvre persiste, l’examen doit être renouvelé.

- Le traitement doit être administré dans les 10 jours suivant le début de la phase aiguë (gammaglobulines 2g/kg).

- L’aspirine doit être débutée dès la suspicion du diagnostic et poursuivie à dose anti-inflammatoire jusqu’à résolution des symptômes et/ou des signes inflammatoires. Puis, à dose antiagrégante jusqu’à l’échographie de contrôle à 6 semaines de la phase aiguë ou normalisation de l’échographie.

- Le suivi échocardiographique ne doit pas être négligé, à moyen et à long terme.

Remerciements

Nous remercions l’équipe pédiatrique et cardiologique du CHL pour son soutien et l’accessibilité aux données médicales, la direction médicale du CHL et le comité d’éthique de l’hôpital pour nous avoir donné l’opportunité de réaliser cette étude et l’équipe du Global Health Institute (Luxembourg), et plus précisément l’équipe de Mr Stephen Senn et Mme Anna Schritz, pour la réalisation des statistiques.

Affiliations

Service de pédiatrie et de cardiologie pédiatrique, Centre Hospitalier de Luxembourg, Luxembourg ville.

Correspondance

Dr. Fanny Kubat
Centre Hospitalier de Luxembourg
Service de pédiatrie et de cardiologie pédiatrique
rue Ernest Barblé 4, Kruskal Wallis
L-1210 Luxembourg

Note

Nous déclarons avoir respecté les principes relatifs au bien-être du patient, conformément à la Déclaration d’Helsinki, la Loi du 22.08.2002 relative aux Droits du patient et la Loi du 7 mai 2004 sur les expérimentations sur la personne humaine.

Conflit d’intérêt

Nous n’avons pas de conflit d’intérêt à déclarer.

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