UNE CAUSE RARE D’OEDÈME DOULOUREUX DES MEMBRES

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C. Jonard, J.-B. Nicolas Publié dans la revue de : Septembre 2015 Rubrique(s) : Médecine Interne Générale
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Résumé de l'article :

Les causes d’œdème douloureux d’un ou plusieurs membres sont nombreuses. La fasciite à éosinophiles (FE), également appelée syndrome de Shulman, en est une très rare, évoluant vers une infiltration cutanée sclérodermiforme, associée à une éosinophilie sanguine. Il s’agit d’une maladie fibrosante touchant les fascias musculaires et la peau dont l’étiologie reste floue. Plusieurs mécanismes physiopathologiques sont néanmoins avancés, le phénomène central étant un déséquilibre entre la production et la dégradation de la matrice extracellulaire. Les atteintes viscérales ne sont pas la règle. Des maladies hématologiques peuvent y être associées et en conditionnent alors le pronostic.

Le diagnostic est confirmé par la biopsie monobloc cutanéo-fascio-musculaire. La FE est très probablement sous-diagnostiquée étant donné sa rareté et ses similitudes avec d'autres pathologies, comme la sclérose systémique.

Le traitement habituellement recommandé en première intention est une corticothérapie systémique dégressive sur plusieurs mois. Les formes cortico-résistantes ou d’emblée sévères nécessitent l'ajout d'un autre agent immunomodulateur. Nous rapportons ici une présentation typique de FE, soulignant les difficultés diagnostiques inhérentes à sa rareté.

Nous rappelons également, à travers une revue de la littérature, les mécanismes physiopathologiques impliqués et la démarche diagnostique et thérapeutique à réaliser face à cette pathologie.

 

Article complet :

Introduction

Une infiltration fibrosante de la peau et des fascias musculaires est une cause rare d’œdème des membres. Le diagnostic différentiel se pose alors le plus souvent entre une sclérose systémique et une fasciite à éosinophiles (FE). La FE est une pathologie rare (environ 300 cas rapportés dans la littérature à ce jour) dont les premiers cas ont été décrits par Shulman en 1974 (1).

Le diagnostic est suspecté sur base de critères cliniques et biologiques. Il est confirmé par une biopsie profonde (peau-fascia-muscle). Il n’existe pas à ce jour, étant donné la rareté de la maladie, de consensus diagnostique ni thérapeutique clair.

Néanmoins, il est important d’y songer car le pronostic et la réponse aux traitements sont meilleurs que pour les autres connectivites, sauf en cas d’hémopathie associée.

Nous profitons de ce rapport de cas pour faire le point sur les avancées physiopathologiques et diagnostiques dans la FE.

Vignette clinique

Un homme âgé de 22 ans se présente en consultation de médecine interne, rapportant depuis plus de deux mois un gonflement intensément douloureux au niveau des jambes et des avant-bras. Il est particulièrement nerveux et irrité par le fait qu’aucun diagnostic n’ait pu être posé à ce jour, malgré de nombreuses consultations médicales. Ces douleurs sont apparues brutalement au niveau de la cheville droite, trois semaines après avoir effectué un déménagement. Elles se sont ensuite rapidement étendues à l’ensemble du membre inférieur droit, jusqu’à la racine de la cuisse, puis au membre inférieur gauche, aux avant-bras et aux mains. Elles s’intensifient au cours du temps et lors d’un effort musculaire ou de la mise en charge. Un important épaississement cutané est rapidement apparu au niveau des sites douloureux, occasionnant une raideur diffuse et une perte de force (marche limitée, difficultés pour ouvrir une bouteille,…). L’anamnèse systématique est sans particularité.

Les antécédents du patient sont essentiellement marqués par une consommation éthylique de longue date interrompue récemment et une consommation modérée de tabac et de cannabis (six joints par jour). Il prend un complexe de vitamines B et du magnésium.

À l’examen clinique, on retrouve un important épaississement scléreux de la peau des membres inférieurs, des avant-pieds jusqu’aux cuisses, prédominant nettement du côté droit. Ces zones modérément érythémateuses ont un aspect en peau d’orange et sont très douloureuses à la palpation. On retrouve le même aspect, bien que moins marqué, au niveau des avant-bras. On note un signe du canyon (lorsque le membre est surélevé, la vidange veineuse laisse place à un sillon entre les tissus sous-cutanés indurés) (3) (Figure 1). Les paramètres vitaux du patient sont normaux.

 

 

 

La biologie montre un syndrome inflammatoire (CRP 49 mg/L, nl <5 mg/L et vitesse de sédimentation 48 mm/h, nl 0-11 mm/h), une discrète hyperleucocytose (10400/mm3, nl 3700-9500/mm3), une éosinophilie (2500/mm3, soit 24 %, nl 1-6 %), une légère thrombocytose (519000/mm3, nl 150000-400000/mm3) et une hypergammaglobulinémie polyclonale (25,3 %, nl 11.1-18.8 %) avec un taux d’IgG majoré à 20 g/L (nl 6.90-14 g/L). Les marqueurs de l’auto-immunité (anticorps antinucléaires, anticorps anti-cytoplasme des neutrophiles) sont négatifs.

Une imagerie par résonance magnétique du corps entier est réalisée, objectivant un épaississement, en hypersignal sur les séquences T2, des fascias superficiels et intermusculaires prédominant aux membres inférieurs (Figure 2). L’œdème est très peu marqué au niveau des muscles.

 

 

 

Une biopsie cutanéo-fascio-musculaire du mollet droit, deux biopsies cutanées et une ponction-biopsie de moelle osseuse sont ensuite réalisées sous anesthésie générale.

L’analyse anatomopathologique du prélèvement profond retrouve des fascias renfermant une trame fibreuse infiltrée de lymphocytes, d’assez nombreux plasmocytes ainsi que de polynucléaires éosinophiles. Le tissu musculaire n’est infiltré que très superficiellement, vraisemblablement en continuité avec le fascia (Figure 3). L’aspect histologique est donc compatible avec le diagnostic suspecté de FE.

 

 

 

La biopsie ostéo-médullaire est essentiellement caractérisée par une éosinophilie, sans évidence d’hémopathie sous-jacente.

L’analyse histologique des prélèvements cutanés corrobore le diagnostic.

Sur le plan thérapeutique, un traitement par méthylprednisolone est initié, à la dose initiale de 1 mg/kg d’équivalent-prednisone. Un mois plus tard, l’évolution clinique est très favorable avec une nette diminution de l’induration cutanée et une quasi disparition des douleurs, concomitamment à la disparition de l’éosinophilie, permettant la réduction de la dose de corticoïdes à 0,8 mg/kg. Cette dose sera ensuite diminuée progressivement, pour atteindre 0.2 mg/kg à six mois et 0.1 mg/kg à un an. Après un an de suivi, l’évolution reste actuellement très favorable.

Discussion

Les causes d’œdème douloureux d’un ou plusieurs membres sont nombreuses. Les plus fréquentes sont la thrombose veineuse profonde, le syndrome post-thrombotique, l’insuffisance veineuse, l’œdème post-ischémique, la réaction immuno-allergique après morsure ou piqûre, les causes infectieuses (cellulite, érysipèle, fasciite nécrosante), les traumatismes, les brûlures, l’algodystrophie, certains œdèmes liés à une décompensation cardiaque, le syndrome des loges et le kyste poplité. La FE est une étiologie rare d’œdème des membres, responsable d’une infiltration fibrosante de la peau et des fascias musculaires.

Elle peut survenir à tout âge, l’incidence semblant néanmoins plus fréquente entre 40 et 50 ans, sans prédominance de genre ni de race (4).

Son étiologie reste obscure, mais plusieurs pistes sont avancées. Le mécanisme physiopathologique central est un déséquilibre entre la production et la dégradation de la matrice extracellulaire (MEC) (5). Ce remodelage de la MEC est commun à plusieurs pathologies (sclérose systémique, polyarthrite rhumatoïde), rapprochant la FE de la famille des connectivites (6). Jinnin et al. ont mis en évidence une élévation significative des taux sériques de TIMP-1 (tissue inhibitor of metalloproteinase-1) chez une série de patients souffrant de FE (7). La même équipe a également pu démontrer la diminution des taux de TIMP-1 sous traitement par corticoïdes chez 80 % des patients et même leur normalisation dans 60 % des cas. Les TIMPs contrôlent le volume de la MEC, en inactivant plusieurs autres enzymes, dont les metalloprotéinases de la matrice (MMPs) telles que collagénases, gélatinases et stromélysines (8). L’une de ces MMPs, la metalloprotéinase-13 (MMP-13), appartenant au sous-groupe des collagénases, est impliquée dans la dégradation des collagènes fibrillaires et joue un rôle-clé dans la cascade d’activation des MMPs (9). Asano et al. ont démontré que les patients atteints de FE avaient des taux sériques de MMP-13 significativement abaissés par rapport aux contrôles sains et aux patients atteints de sclérose systémique et de morphées généralisées (10).

L’hypothèse que l’origine de la FE est auto-immunitaire, au même titre que certaines connectivites auxquelles elle ressemble, est supportée par plusieurs arguments : détection successive d’une élévation des gammaglobulines et de complexes immuns circulants chez les patients présentant une FE active (11), survenue de FE chez des patients présentant une maladie du greffon contre l’hôte chronique (12), et partage de caractéristiques communes à plusieurs connectivites (mise en évidence d’une inflammation des fascias significative dans certains cas de polymyosite, dermatopolymyosite, myosite à éosinophiles, lupus érythémateux et connectivite mixte) (13).

La FE survient typiquement après un exercice physique intense ou un traumatisme. D’autres facteurs déclenchants et conditions associées ont été rapportés (2). Ils sont résumés dans le tableau 1.

 

 

 

Sur le plan clinique, la FE se présente classiquement en deux temps : on note d’abord l’apparition brutale d’œdèmes érythémateux et douloureux, le plus souvent symétriques et au niveau des membres distaux (bien qu’une atteinte du tronc soit possible et constitue un facteur de risque de fibrose réfractaire) (14), évoluant vers une infiltration sclérodermiforme avec atténuation des douleurs. La plupart du temps, les extrémités sont épargnées et il n’y a pas de phénomène de Raynaud. Le signe du canyon ou groove sign (cfr supra) et l’aspect en « peau d’orange » sont caractéristiques de la FE.

Des myalgies dues à la diffusion par contiguïté de l’inflammation des fascias peuvent exister (périmyosite). L’induration cutanée peut mener à des contractures articulaires et rétractions tendineuses, évaluées cliniquement par le prayer sign, qui reflète le degré de sévérité de la fibrose (6). Des lésions ressemblant à des plaques de morphées sont présentes chez un tiers des patients environ, dues à une atteinte plus superficielle du derme, constituant un facteur de risque de fibrose résiduelle, nécessitant un traitement d’emblée plus agressif (15).

Les atteintes organiques sont rares et doivent faire rechercher une autre pathologie. Des cas d’atteinte pleuro-pulmonaire (16), péricardique (17) et rénale (18) ont cependant été décrits. Une polyarthrite inflammatoire des petites et grosses articulations est retrouvée chez 40% des patients et un syndrome du canal carpien est souvent associé (23%) (2, 19). On retrouve d’autres symptômes aspécifiques pouvant compliquer le diagnostic comme une perte de force, une asthénie, une inappétence, des douleurs osseuses (20).

Sur le plan paraclinique, plusieurs examens complémentaires sont utiles au diagnostic.

La biologie sanguine met en évidence une éosinophilie dans 63% à 93% des cas. Celle-ci n’est cependant pas indispensable au diagnostic, n’est pas corrélée à la sévérité de la maladie et n’est pas utile pour le suivi (6, 14, 19, 21). On retrouvera également une élévation de la CRP, une accélération de la vitesse de sédimentation et une hypergammaglobulinémie chez plus de la moitié des patients (6). Des anticorps antinucléaires peuvent être détectés à faibles titres chez moins d’un quart des patients, mais des anti-DNA ou anti-ENA ne sont pas retrouvés (14, 19, 21).

Le taux de CPK est rarement augmenté et peut refléter une atteinte musculaire modérée (19, 21). Par contre, il ressort de différents travaux que l’augmentation du taux d’aldolase, une autre enzyme musculaire, est plus significativement associée à la FE que les autres anomalies biologiques, et ce d’autant plus que le taux de CPK est normal. Ceci est probablement le reflet du rehaussement périmysial et musculaire focal constaté à l’IRM et sur la biopsie monobloc (22, 23).

Un bilan hématologique de base (formule sanguine complète, électrophorèse des protéines), voire une biopsie ostéo-médullaire, seront réalisés pour exclure une hémopathie associée (cfr tableau 1), ce qui n’est pas rare, bien que le lien entre ces deux entités n’est pas encore bien compris (6, 24). Des hémopathies pourraient même survenir dans les 36 mois après le diagnostic, justifiant un suivi attentif (19).

L’IRM est l’examen de choix pour suspecter le diagnostic, mettant en évidence un épaississement des fascias, hyperintenses en pondération T2, et un rehaussement de ceux-ci après injection de gadolinium (2, 4, 25). Elle permet également de guider la biopsie.

La biopsie en monobloc cutanéo-fascio-musculaire permet de confirmer le diagnostic. Elle objective un épaississement scléreux des fascias musculaires, siège d’un infiltrat lymphocytaire (rapport CD4/CD8 < 1), plasmocytaire et macrophagique, avec un pourcentage variable d’éosinophiles, qui peuvent même être absents (26).

Le diagnostic différentiel doit écarter d’autres pathologies pouvant être responsables d’un épaississement cutané éventuellement associé à une éosinophilie. Le principal challenger est la sclérose systémique. Dans ce cas, l’absence de sclérodactylie, de microstomie, de télangiectasies, l’atteinte des fascias musculaires à l’imagerie et sur la biopsie, la rareté des phénomènes de Raynaud, des auto-anticorps spécifiques et des anomalies capillaroscopiques doivent permettre d’écarter le diagnostic (6, 19, 21, 27). D’autres pathologies plus rares devront également être écartées : syndrome de l’huile toxique, exposition à la silice, administration de gadolinium chez des patients avec insuffisance rénale, syndrome éosinophilie-myalgie lié à l’ingestion de L-tryptophane, maladie du greffon contre l’hôte, scléromyxoedème, scléroedème (14, 28, 29).

Il n’existe pas à l’heure actuelle de critères diagnostiques unanimement établis pour la FE.

Pinal-Fernandez et al., partant du principe que certains signes sont plus importants que d’autres sur base des données de la littérature, proposent les critères suivants (tableau 2).

 

 

 

Concernant le suivi sous traitement, le meilleur outil reste la clinique. L’éosinophilie n’est pas un bon marqueur de suivi (2). L’aldolase et le TIMP-1 semblent se profiler comme de meilleurs marqueurs d’activité de la maladie (2, 23). L’IRM peut être utile pour le suivi (6, 19, 25), bien que moins facile d’accès que l’échographie, qui a aussi été proposée pour le suivi ainsi que pour le repérage des zones à biopsier (2, 6).

Sur le plan thérapeutique, étant donné la rareté de la maladie et le manque d’études prospectives à plus large échelle, il n’existe pas à ce jour de consensus.

Les corticoïdes restent la pierre angulaire du traitement. Celui-ci est généralement initié à la dose 1 mg/kg/jour d’équivalent-prednisone (2, 6, 19). Lebeaux et al. (6) trouvent un bénéfice à initier le traitement par des bolus intraveineux de méthylprednisolone de 0,5 à 1 g/jour pendant 3 jours. Il y aurait, en effet, moins de résistance au traitement, d’effets secondaires liés à la corticothérapie et de besoin d’associer un autre traitement immunomodulateur par la suite.

L’amélioration est très rapide sur le plan biologique (disparition de l’éosinophilie et du syndrome inflammatoire), alors que l’atteinte des fascias régresse beaucoup plus lentement, sur plusieurs mois, et est variable d’un patient à l’autre (19). La dose de corticoïdes est ensuite diminuée progressivement dès l’obtention d’une réponse clinique (diminution de l’induration cutanée), en moyenne après un mois de traitement. La durée habituelle du traitement après l’obtention d’une rémission clinique et biologique est de 4 à 6 mois, afin de prévenir les rechutes. En l’absence de réponse, la dose de corticoïdes peut être majorée jusque 1,5 mg/kg/jour (19).

D’autres traitements immunosuppresseurs ou immunomodulateurs (méthotrexate, ciclosporine, cyclophosphamide, azathioprine, mycophenolate mofetil, hydroxychloroquine) peuvent être associés en cas de corticorésistance ou de corticodépendance. Des études récentes ont également montré l’utilité des anti-TNF-alpha (infliximab, 3 mg/kg toutes les 8 semaines) (30) et du rituximab (31).

D’autres traitements, comme la photochimiothérapie extracorporelle (32) ou les antagonistes des récepteurs à l’histamine (cimétidine, cétirizine) (33), auraient permis une certaine amélioration de la symptomatologie. Le méthotrexate, à la dose de 15-25 mg/semaine, serait l’immunosuppresseur le plus plébiscité dans les cas résistants et lors d’une atteinte cutanée sévère (par exemple, aspect de plaques de morphées) (2, 6). Il pourrait être associé d’emblée à la corticothérapie en cas de maladie diffuse et sévère, afin de réduire le risque de séquelles fonctionnelles à long terme.

Par ailleurs, il est crucial d’associer la kinésithérapie aux traitements médicamenteux pour prévenir l’enraidissement articulaire, séquelle courante de la fasciite à éosinophiles (4). Moyennant un traitement bien conduit, la plupart des patients guérissent et gardent peu de séquelles (rétraction cutanée persistante, raideur articulaire). Des cas de guérison spontanée ont été décrits (2).

Conclusion

Nous avons décrit une présentation typique d’une maladie rare, qui illustre le délai parfois important entre le début d’une symptomatologie invalidante et son diagnostic.

Le diagnostic différentiel d’une induration cutanée n’est toutefois pas si large, le principal étant la sclérose systémique, et il est important d’évoquer la FE, car le pronostic et la réponse au traitement sont généralement bons. De plus, plus le traitement est initié tardivement, plus importantes seront les séquelles fonctionnelles à long terme.

Le manque d’études prospectives randomisées à plus large échelle, dû à la rareté de cette maladie, empêche l’élaboration de lignes de conduite robustes concernant la démarche thérapeutique et le suivi sous traitement. Des marqueurs biologiques intéressants sont toutefois en cours d’étude.

Rappelons l’importance de rechercher une pathologie hématologique associée, celle-ci conditionnant alors radicalement le pronostic de la maladie.

Recommandations pratiques

  • Devant un patient consultant pour œdème douloureux ou induration cutanée des membres, la survenue des symptômes dans le décours d’un effort physique important, la présence d’un signe du canyon et/ou d’une peau d’orange fait évoquer le diagnostic de fasciite à éosinophiles.
  • La réalisation précoce d’une IRM des membres est l’examen de choix pour suspecter le diagnostic et guider la biopsie.
  • En l’absence de certitude diagnostique, un bilan étiologique exhaustif de l’éosinophilie (si elle est présente) doit être réalisé, compte-tenu de la sévérité potentielle des pathologies responsables d’une éosinophilie.
Affiliations

1 Stagiaire en Médecine Interne Générale

2 Service de Médecine Interne Générale Centre Hospitalier Universitaire Dinant Godinne UCL Namur

Correspondance

Dr. Jean-Baptiste NICOLAS

Médecine Interne Générale
Centre Hospitalier Universitaire Dinant Godinne UCL Namur
Site Godinne
avenue Docteur G. Thérasse 1
B-5530 Yvoir
jean-baptiste.nicolas@uclouvain.be

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