L’HIPPOCRATISME DIGITAL ET L’OSTÉOARTHROPATHIE HYPERTROPHIQUE REVISITÉS

Précédent
S. Degrève, X. Vandemergel Publié dans la revue de : Avril 2016 Rubrique(s) : Médecine Interne
Télécharger le pdf

Résumé de l'article :

L’Hippocratisme digital doit son nom à Hippocrate qui rapporta une observation chez un patient souffrant probablement d’un empyème il y a plus de 2500 ans. Ce signe clinique peut se présenter seul ou être associé à l’ostéoarthropathie hypertrophique caractérisée par l’existence d’appositions périostées le long des os longs, parfois accompagnées d’arthrites et plus rarement par un épaississement du tissu cutané. De nombreuses pathologies ont été associées à ces entités.

Dans cet article, nous revenons sur les causes et la physiopathologie ainsi que sur les différentes théories expliquant l’apparition de ce signe clinique, finalement assez peu connu.

Mots-clés

Hippocratisme digital, ostéoarthropathie hypertrophique

Article complet :

Un peu d’histoire…

La première description de l’hippocratisme digital date de plus de 2500 ans chez un patient souffrant vraisemblablement d’un empyème (1). En 1832, Pigeaux en dresse une description précise pour en faire un sujet de recherche chez un patient tuberculeux (2). Voici ce qu’en disait le Professeur Blaud : « C’est un bien laborieux investigateur que ce Monsieur Pigeaux ! Peu soucieux du reproche que pourraient être tentés de lui adresser quelques esprits paresseux, de s’occuper de minimis, il n’a pas craint de consacrer son temps et ses veilles à apprécier numériquement la valeur de ce signe…Après deux ans de recherches (n’est-ce pas une sorte de miracle que de nos jours, où l’on est si pressé de publier du nouveau) (nous sommes en 1832 !), Monsieur Pigeaux est arrivé à reconnaitre que le recourbement des ongles et surtout le développement fusiforme de la dernière phalange est un signe précieux de la présence de tubercules dans les poumons).

Von Bamberger rapporta plusieurs cas liés à d’autres pathologies en 1889 (3) et en 1890, Marie (4) insista sur la différence entre l’acromégalie et l’ostéoarthropathie hypertrophique (HOA) qui étaient parfois confondus au préalable. À partir de 1915 l’hippocratisme digital et l’HOA sont considérés comme appartenant à la même entité (5). En 1982, Martinez-Lavin renforcera cette hypothèse en revenant sur la fréquence élevée d’atteinte périostée lors de cardiopathies cyanogènes (6).

Les synonymes retrouvés dans la littérature sont nombreux : watch-glass nails (ongles en verre de montre), parrot-beak nails (ongles en forme de bec de perroquet), drum-stick fingers (en baguette de tambour), Hippocratic fingers ou encore clubbing (7).

Le terme complet d’ostéoarthropathie hypertrophique pneumique acromégaloïde de Pierre Marie et Bamberger perd les adjectifs « pneumique » et « acromégaloide » avec les découvertes d’autres associations et la mise hors cause de l’hormone de croissance dans sa physiopathologie.

Définitions et présentations cliniques

L’hippocratisme digital (HD) (figure 1) résulte de l’élargissement du segment distal des doigts situé entre la matrice de l’ongle et l’extrémité distale suite à la prolifération de tissu conjonctif (8). L’atteinte des doigts des pieds ou d’un seul membre peut se rencontrer et permet d’orienter le diagnostic étiologique (9,10).

 

 

 

L’HOA se caractérise par l’apparition d’apposition périostée le long des os long (figure 2), parfois douloureuse. Sa mise en évidence peut être radiologique ou plus précocement par scintigraphie (11). Nous avons mis en évidence que la distribution des phénomènes de périostite à la scintigraphie permettait d’orienter le diagnostic (11). Ainsi, une atteinte impliquant les membres inférieurs et supérieurs étaient plus souvent associée à une origine néoplasique. Par contre, l’aspect scintigraphique et l’intensité de la captation n’était pas corrélés à l’étiologie.

 

 

 

Outre les appositions périostées, l’HOA comprend dans sa forme complète des arthralgies, voire de véritables arthrites touchant les poignets, les chevilles ou les genoux ainsi qu’un épaississement cutané en regard des zones de périostite. Ces manifestations cutanées sont essentiellement présentes dans les formes primaires (7).

Des anomalies neuro-vasculaires peuvent survenir (flush, blanchissement paroxystique) (8).

La pachydermopériostose (syndrome de Touraine Solente Golé) (12) constitue la forme primaire de l’HOA. C’est une maladie génétique, de transmission dominante à pénétrance variable (rarement de transmission récessive).

Critères diagnostiques

Nous rapportons dans la figure 3 les différents critères diagnostics utilisés pour l’HD. Le signe de Schamroth caractérisé par la disparition du losange formé par l’apposition des doigts l’un contre l’autre est assez tardif. Les deux autres (mesure de l’angle à la base de l’ongle (nl<180°) et ratio des épaisseurs du doigt à deux endroits différents sont plus précis, validés, mais difficiles à calculer en pratique.

 

 

 

HD et HOA. deux entités distinctes ?

Certains auteurs insistent sur le caractère évolutif de l’entité avec d’abord l’apparition d’un hippocratisme digital et ensuite le développement de phénomènes de périostite s’étendant progressivement (13). Plusieurs éléments font plutôt penser à des entités distinctes avec des recouvrements partiels.

Tout d’abord l’apport de la scintigraphie a permis de démontrer la précocité des atteintes périostées par rapport à la radiologie. Sur une série de 115 cas de périostite, nous n’avons retrouvé que 8 patients présentant un HD (11). D’autre part, des cas d’HOA associé à un cancer ont été décrits sans présence d’HD (14-16).

Enfin, lors d’une étude prospective dans un service de médecine interne (17), 1% des patients admis présentait un HD. Parmi ceux-ci, seul 6% avait également des phénomènes de périostite compatibles avec l’entité complète. L’HD peut donc, comme les manifestations ostéo-articulaires apparaitre de manière isolée.

Pathologies associées

Le tableau 1 reprend les pathologies pouvant être accompagnées d’HOA et d’HD. Certaines associations, très anciennes, n’ont jamais été validées par des études récentes. Ainsi, si la cirrhose biliaire primitive (18) et le syndrome hépato-pulmonaire (19) sont inducteurs d’HOA, la cirrhose simple ne semble quant à elle pas associée à cette entité. Sur une série consécutive de 20 patients cirrhotiques (données non publiées), nous avons retrouvé une valeur de l’angle à la base de l’ongle identique à celle d’un groupe contrôle.

De nombreux type de néoplasies intra-thoraciques (5) sont associées à l’HOA ; cancer bronchique, tératome du médiastin, métastases pulmonaires, carcinome du thymus (7) ou encore pneumopathie interstitielle (20,21). La tuberculose, la mucoviscidose ou les bronchiectasies font parties des descriptions princeps (7).

Lors d’association au cancer bronchique, le cancer pulmonaire à petites cellules n’est quasiment jamais retrouvé, peut-être en lien avec sa rapidité de développement (22-23).

Les maladies inflammatoires du tube digestif peuvent également être associées à l’HOA (24,25).

L’endocardite bactérienne est classiquement une cause d’HOA. Dans une étude rétrospective publiée en 2005, un hippocratisme digital est retrouvé dans 58% des cas (26). Les cardiopathies cyanogènes sont également des étiologies fréquemment retrouvées (6). Une atteinte unilatérale d’un membre inférieur est assez caractéristique quant à elle d’une infection vasculaire abdominale (27)

Enfin, des cas anecdotiques d’associations avec la maladie de Whipple (28), la protéinose alvéolaire (29), la leucémie myéloïde aigue (30) ou encore le sida (31) ont été décrits.

 

 

 

Physiopathologie

Le rôle de l’hypoxémie dans l’apparition de l’HD reste controversé. Chez les patients présentant une mucoviscidose, l’importance de l’HD est corrélée à la pression partielle en oxygène (32). Cependant, l’HD n’est pas retrouvé systématiquement lors de pathologies hypoxémiantes. Dans une série pédiatrique de pathologies respiratoires avec désaturation artérielle en oxygène, les mêmes auteurs retrouvent une prévalence de l’HD de 46% (33). A noter que l’existence de manifestations ostéo-articulaires n’est jamais recherchée systématiquement dans ces études. Chez les patients BPCO, l’hypoxémie n’est pas non plus associée à l’existence d’un hippocratisme digital (34).

Une hypothèse neurogénique impliquant le nerf vague fut soutenue dans les années cinquante par la constatation d’amélioration de la symptomatologie douloureuse articulaire après vagotomie (35,36).

De nombreux facteurs de croissance ont été impliqués ; le facteur de croissance dérivé des plaquettes (PDGF) (37), le transforming growth factor beta (TGF beta) (38) ou le facteur de croissance vasculaire dérivé de l’endothélium (VEGF) (39).

Dans les formes primaires, des études ont mis en évidence des mutations de gènes impliqués dans le métabolisme des prostaglandines (40) (41).

Comme on le voit, aucune théorie uniciste ne permet à l’heure actuelle d’expliquer les mécanismes menant à l’apparition de l’HOA et de l’HD.

Traitements

L’HD est le plus souvent indolore et disparait avec la correction du facteur causal. Les patients ne se rendent pas compte de la déformation de leurs doigts dans plus de 70% des cas (42). En cas de cancer, l’HOA quant à elle, peut persister sans pour autant signifier la persistance et l’évolution du cancer sous-jacent (43) mais disparait le plus souvent rapidement après chirurgie ou chimiothérapie (44).

A contrario, l’HOA peut s’améliorer sous chimiothérapie malgré l’absence de réponse de la tumeur primitive (45). Le Gefitinib (Iressa ®), un inhibiteur oral de la tyrosine kinase du récepteur de croissance épidermique (EGFR) a également montré de l’efficacité sur les manifestations ostéoarticulaires faisant suspecter l’implication de l’EGFR (46). La colchicine (47) et les biphosphonates se sont montrés efficaces sur les douleurs (48-49)

En conclusion

L’hippocratisme digital et l’ostéoarthropathie hypertrophique peuvent exister seuls ou en associations. Ils peuvent également constituer une entité complète (ou non) et sont régulièrement révélateurs de pathologies sérieuses sous-jacentes. Leurs reconnaissances est importante dans la pratique clinique quotidienne.

Affiliations

1 Stagiaire en Médecine, Service de Médecine Interne Générale, Centres Hospitaliers Jolimont

Correspondance

Dr. Xavier Vandemergel

Centres Hospitaliers Jolimont
Rue Samiette 1,
B-1400 Nivelles
0032/67885330
Xavier.Vandemergel@jolimont.be

Références
 

1. Hippocrates. Prognosis N°17. Loeb Classical Librairy, 1923 ; 2 :25.

2. Pigeaux DM. Recherches nouvelles sur l’étiologie, la symptomatologie et le mécanisme du développement fusiforme de l’extrémité des doigts. Arch Gen Med 1832 ; 29 :174.

3. Von Bamberger E. Case report. Wien Klin Wochenschr 1889 ;2 :226.

4. Marie P. De l’ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique. Rev Med 1890 ;10 :1.

5. Locke E. Secondary hypertrophic osteoarthropathy and its relation to simple club-fingers. Arch Intern Med 1915 ;15 :659-77.

6. Martinez-Lavin M, Bobadilla M, Casanova J, Attie F, Martinez M. Hypertrophic osteoarthropathy in cyanogenic congenital heart disease. Arthr Rheum 1982 ;25 :1186-93.

Ouvrir dans Pubmed

7. Mendlowitcz M. Clubbing and hypertrophic osteoarthropathy. Medicine 1942 ; 21 :269-306.

8. Harsen-Flaschen J, Nordberg J. Clubbing and hypertrophic osteoarthropathy. Clinic Chest Med 1987; 8 :287-98.

Ouvrir dans Pubmed

9. Vandemergel X, Blocklet D, Decaux G. Association between periostitis and deep infection. Report of three cases. Acta Clin Belgica 2002 ;57 :91.

10. Siraqusa M, Schepis C, Cosentino Fl, Spada RS, Toscano G, Ferri R. Nails pathology in patients with hemiplegia. Br J Dermatol 2001 ;144 :557-60.

Ouvrir dans Pubmed

11. Vandemergel X, Blocklet D, Decaux G. Periostitis and hypertrophic osteoarthropathy : etiologies and bone scan patterns in 115 cases. Eur J Int Med 2004 ;15 :375-80.

Ouvrir dans Pubmed

12. Supradeeptha C, Shandihya SM, Reddy KV, Satyprasad J. Pachydermatoperiostosis : a case report of complete form and literature review. J Clin orthop trauma 2014 ;5 :27-32.

Ouvrir dans Pubmed

13. Martinez-Lavin M. Digital clubbing and hypertrophic osteoarthropathy : An unifying hypothesis. J Rheum 1987 ;14 :6-7.

Ouvrir dans Pubmed

14. Vandemergel X, Ilisei D, Hardy S, Lefebvre M. Incomplete form of Hypertrophic osteoarthropathy in a patient with breast cancer. Rev Med Liège 2015 ;70 :486-7.

Ouvrir dans Pubmed

15. Rhee SM, Park KJ, Ha YC. Hypertrophic osteoarthropathy in patient Crohn’s disease. A case report. J Bone Metab 2014 ;21 :151-154.

Ouvrir dans Pubmed

16. Tsai MY, Jo-Ching W, Wu F-Z. Hypertrophic osteoarthropathy in a patient with lung cancer. Intern Med 2014 ; 53 :2757-58.

Ouvrir dans Pubmed

17. Vandemergel X, Renneboog B. Prevalence, aetiologies and significance of clubbing in a department of general internal medicine. Eur J Int Med 2008 ;19 ;325-9.

Ouvrir dans Pubmed

18. Reginato AJ, Petrokubi R, Jasper CA. Juvenile hypertrophic osteoarthropathy associated with primary sclerosing cholangitis. Arth Rheum 1980 ;23 :1391-95.

Ouvrir dans Pubmed

19. Hira HS, Kumar J, Tyagi SK, Jain SK. A study of hepatopulmonary syndrome among patients of cirrhosis of liver and portal hypertension. Indian J Chest Dis Allied Sci 2003; 45 :165-171.

Ouvrir dans Pubmed

20. Magazine R, Shetty R, Goneppanavar U, Mohapatra AK. Idiopathic clubbing confined to lower limb digits and idiopathic pulmonary fibrosis: an unusual association. Case Rep Pulmonol 2012 ; ID 684285.

Ouvrir dans Pubmed

21. Kanematsu T, Kitaichi M, Nishimura K, Nagai S, Izumi T. Clubbing of the fingers and smooth-muscle proliferation in fibrotic changes in the lung in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 1994 ; 105-339-42.

Ouvrir dans Pubmed

22. Semple T, Mc Cluskie RA. Generalized hypertrophic osteoarthropathy in association with bronchial carcinoma. A review based on 24 cases. Br Med J 1955 ;754-9.

Ouvrir dans Pubmed

23. Sridhar KS, Lobo CF, Altman RD. Digital clubbing and lung cancer. Chest 1998 ;114 :1535-7.

Ouvrir dans Pubmed

24. Kitis G, Thompson H, Allan RN. Finger clubbing in inflammatory bowel disease : its prevalence and pathogenesis. BMJ 1979 ;2 :825-8.

Ouvrir dans Pubmed

25. Pierrugues R, Pansard E. Periostosis and Crohn disease : value of methotrexate. Gastroenterol Clin Biol 1995 ;19 :954-5.

Ouvrir dans Pubmed

26. Garg N, Kandpal B, Garg N, Tewari S, Kapoor A, Goel P, Sinha N. Characteristics of infective endocarditis in a developing country-clinical profile and outcome in 192 Indian patients,1992-2001. Int J Cardiol 2005 ;98 :253-60.

Ouvrir dans Pubmed

27. Alonso-Bartholomé P, Martinez-Taboada VM, Pina T, Blanco R, Rodriguez-Valverde V. Hypertrophic osteoarthropathy secondary to vascular prosthesis infection : report of 3 cases and review of the literature. Medecine (Baltimore) 2006 ;85 :183-9.

28. Marie I, Levesque H, Levade MH, Cailleux N, Lecomte F, François A, et al. Hypertrophic osteoarthropathy can indicate recurrence of Whipple’s disease. Arthr Rheum 1999; 42 :2002-6.

29. Hazouard E, Jacquemain C, Rivoire B, Besnier JM, de Muret A, Diot P : Hippocratisme digital associé à une protéinose alvéolaire primitive :implication possible des facteurs de croissance. Presse Med 2000 ; 29.

Ouvrir dans Pubmed

30. Bhandari S, Wodzinski MA, Reilly JT. Reversible digital clubbing in acute myeloid leukemia. Post Grad Med J 1994 ;70 :457-8.

Ouvrir dans Pubmed

31. Harris PJ. Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy and human deficiency virus. Ann Med Int 1988 ;109 :250.

Ouvrir dans Pubmed

32. Nakamura CT, Ng GY, Paton JY, Keens TG, Witmer JC, Bautista-Bolduc D, et al. Correlation between digital clubbing and pulmonary function in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonology 2002 ;33 :332-338.

Ouvrir dans Pubmed

33. Paton JY, Bautista DB, Stabile MW, Waldman AE, Nassar AG, Platzker AC, et al. Digital clubbing and pulmonary function abnormalities in children with lung disease. Pediatr Pulmonol 1991 ;10 :25-29.

Ouvrir dans Pubmed

34. Vandemergel X, Jaumotte C, Renneboog B. In COPD, hypoxemia is not correlated with existence of clubbing. Acta Clin Belgica 2005 ;60 :309.

35. Flavell G. Reversal of pulmonary hypertrophic osteoarthropathy by vagotomy. Lancet 1956 ;260-1.

Ouvrir dans Pubmed

36. Huckstep RL, Bodkin PE. Vagotomy in hypertrophic pulmonary osteoarthropathy associated with bronchial carcinoma. Lancet 1958 ;343-5.

Ouvrir dans Pubmed

37. Dickinson CJ, Martin JF. Megakaryocytes and platelet clumps as the cause of finger clubbing. Lancet 1987 ;8573 :1434-5.

Ouvrir dans Pubmed

38. Hirakata Y, Kitamura S. Elevated serum transforming growth factor B1 level in primary lung cancer patients with finger clubbing. Eur J Clin Invest 1996 ;26 :820-3.

Ouvrir dans Pubmed

39. Silvera LH, Martinez-Lavin M, Pineda C, Fonseca MC, Navarro C, Nava A. Vascular endothelial growth factor and hypertrophic osteoarthropathy. Clin and Exp Rheumatol 2000 ;18 :57-62.

Ouvrir dans Pubmed

40. Guda K, Fink SP, Milne GL, Molyneaux N, Ravi L, Lewis SM, Danneberg AJ, et al. Inactivating mutation in the prostaglandin receptor gene, SLCO2A1, associated with familial clubbing, colon neoplasia, and NSAID resistance. Cancer Prev Res 2014 ;8 :805-12.

Ouvrir dans Pubmed

41. Zhang Z, He JW, Fu WZ, Zhang CQ, Zhang ZL. Two novel mutations in the SLCO2A1 gene in a chinese patient with primary hypertrophic osteoarthropathy. Gene 2014 ;534 :421-3.

Ouvrir dans Pubmed

42. Onadeko BO, Kolawolw TM. The clinical and aetiological pattern of finger clubbing and hypertrophic osteoarthropathy in Nigerians. Trop Geor Med 1979 ;31 :191-9.

Ouvrir dans Pubmed

43. Orts D, Hernandez L, Barroso E, Romero S. Hypertrophic osteoarthropathy in lung cancer : are the radiographic bone changes reversible after curative resection ? Monaldi Arch Chest Dis 2000 ;55 : 122-123.

Ouvrir dans Pubmed

44. Magdeleinat P, Icard Ph, Regnard JF, Nicolosi M, Oulid-Aissa D, Sarnacki S, Levasseur Ph. Etude rétrospective de 53 cancers broncho-pulmonaires primitifs résécables associés à un syndrome de Pierre Marie. Rev Pneumol Clin 1999 ;55 :94-99.

Ouvrir dans Pubmed

45. Dalgleish A.G. Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy : response to chemotherapy without documented tumor response. Aust NZ Med 1983 ;13 :513-16.

Ouvrir dans Pubmed

46. Hayashi M, Sekikawa A, Saijo A, Takada W, Yamawaki I, Ohkawa SI. Successful treatment of hypertrophic osteoarthropathy by Gefitinib in a case with lung adenocarcninoma. Anticancer Research 2005 ;25 :2435-38.

Ouvrir dans Pubmed

47. Festen JJM, Kuipers FC, Schaars AH. Multifocal recurrent periostitis responsive to colchicine. Scand J Rheumatology 1985 ;14 :8-14.

Ouvrir dans Pubmed

48. Garske LA, Bell SC. Pamidronate results in symptom control of hypertrophic pulmonary osteoarthropathy in cystic fibrosis. Chest 2002 ;121 :1363-1364.

Ouvrir dans Pubmed

49. Suzuma T, Sakurai T, Yoshimura G, Umemura T, Tamaki T, Yoshimasu T, et al. Pamidronate-induced remission of pain associated with hypertrophic osteoarthropathy in chemoendocrine therapy-refractory inoperable metastatic breast carcinoma. Anti-Cancer Drugs. 2001 ;12 :731-4.

Ouvrir dans Pubmed

Rechercher sur le site

Inscrivez un mot clef afin de rechercher tous les articles,
rubriques ou auteurs associés :