La première description de l’hippocratisme digital date de plus de 2500 ans chez un patient souffrant vraisemblablement d’un empyème (1). En 1832, Pigeaux en dresse une description précise pour en faire un sujet de recherche chez un patient tuberculeux (2). Voici ce qu’en disait le Professeur Blaud : « C’est un bien laborieux investigateur que ce Monsieur Pigeaux ! Peu soucieux du reproche que pourraient être tentés de lui adresser quelques esprits paresseux, de s’occuper de minimis, il n’a pas craint de consacrer son temps et ses veilles à apprécier numériquement la valeur de ce signe…Après deux ans de recherches (n’est-ce pas une sorte de miracle que de nos jours, où l’on est si pressé de publier du nouveau) (nous sommes en 1832 !), Monsieur Pigeaux est arrivé à reconnaitre que le recourbement des ongles et surtout le développement fusiforme de la dernière phalange est un signe précieux de la présence de tubercules dans les poumons).
Von Bamberger rapporta plusieurs cas liés à d’autres pathologies en 1889 (3) et en 1890, Marie (4) insista sur la différence entre l’acromégalie et l’ostéoarthropathie hypertrophique (HOA) qui étaient parfois confondus au préalable. À partir de 1915 l’hippocratisme digital et l’HOA sont considérés comme appartenant à la même entité (5). En 1982, Martinez-Lavin renforcera cette hypothèse en revenant sur la fréquence élevée d’atteinte périostée lors de cardiopathies cyanogènes (6).
Les synonymes retrouvés dans la littérature sont nombreux : watch-glass nails (ongles en verre de montre), parrot-beak nails (ongles en forme de bec de perroquet), drum-stick fingers (en baguette de tambour), Hippocratic fingers ou encore clubbing (7).
Le terme complet d’ostéoarthropathie hypertrophique pneumique acromégaloïde de Pierre Marie et Bamberger perd les adjectifs « pneumique » et « acromégaloide » avec les découvertes d’autres associations et la mise hors cause de l’hormone de croissance dans sa physiopathologie.
L’hippocratisme digital (HD) (figure 1) résulte de l’élargissement du segment distal des doigts situé entre la matrice de l’ongle et l’extrémité distale suite à la prolifération de tissu conjonctif (8). L’atteinte des doigts des pieds ou d’un seul membre peut se rencontrer et permet d’orienter le diagnostic étiologique (9,10).
L’HOA se caractérise par l’apparition d’apposition périostée le long des os long (figure 2), parfois douloureuse. Sa mise en évidence peut être radiologique ou plus précocement par scintigraphie (11). Nous avons mis en évidence que la distribution des phénomènes de périostite à la scintigraphie permettait d’orienter le diagnostic (11). Ainsi, une atteinte impliquant les membres inférieurs et supérieurs étaient plus souvent associée à une origine néoplasique. Par contre, l’aspect scintigraphique et l’intensité de la captation n’était pas corrélés à l’étiologie.
Outre les appositions périostées, l’HOA comprend dans sa forme complète des arthralgies, voire de véritables arthrites touchant les poignets, les chevilles ou les genoux ainsi qu’un épaississement cutané en regard des zones de périostite. Ces manifestations cutanées sont essentiellement présentes dans les formes primaires (7).
Des anomalies neuro-vasculaires peuvent survenir (flush, blanchissement paroxystique) (8).
La pachydermopériostose (syndrome de Touraine Solente Golé) (12) constitue la forme primaire de l’HOA. C’est une maladie génétique, de transmission dominante à pénétrance variable (rarement de transmission récessive).
Nous rapportons dans la figure 3 les différents critères diagnostics utilisés pour l’HD. Le signe de Schamroth caractérisé par la disparition du losange formé par l’apposition des doigts l’un contre l’autre est assez tardif. Les deux autres (mesure de l’angle à la base de l’ongle (nl<180°) et ratio des épaisseurs du doigt à deux endroits différents sont plus précis, validés, mais difficiles à calculer en pratique.
Certains auteurs insistent sur le caractère évolutif de l’entité avec d’abord l’apparition d’un hippocratisme digital et ensuite le développement de phénomènes de périostite s’étendant progressivement (13). Plusieurs éléments font plutôt penser à des entités distinctes avec des recouvrements partiels.
Tout d’abord l’apport de la scintigraphie a permis de démontrer la précocité des atteintes périostées par rapport à la radiologie. Sur une série de 115 cas de périostite, nous n’avons retrouvé que 8 patients présentant un HD (11). D’autre part, des cas d’HOA associé à un cancer ont été décrits sans présence d’HD (14-16).
Enfin, lors d’une étude prospective dans un service de médecine interne (17), 1% des patients admis présentait un HD. Parmi ceux-ci, seul 6% avait également des phénomènes de périostite compatibles avec l’entité complète. L’HD peut donc, comme les manifestations ostéo-articulaires apparaitre de manière isolée.
Le tableau 1 reprend les pathologies pouvant être accompagnées d’HOA et d’HD. Certaines associations, très anciennes, n’ont jamais été validées par des études récentes. Ainsi, si la cirrhose biliaire primitive (18) et le syndrome hépato-pulmonaire (19) sont inducteurs d’HOA, la cirrhose simple ne semble quant à elle pas associée à cette entité. Sur une série consécutive de 20 patients cirrhotiques (données non publiées), nous avons retrouvé une valeur de l’angle à la base de l’ongle identique à celle d’un groupe contrôle.
De nombreux type de néoplasies intra-thoraciques (5) sont associées à l’HOA ; cancer bronchique, tératome du médiastin, métastases pulmonaires, carcinome du thymus (7) ou encore pneumopathie interstitielle (20,21). La tuberculose, la mucoviscidose ou les bronchiectasies font parties des descriptions princeps (7).
Lors d’association au cancer bronchique, le cancer pulmonaire à petites cellules n’est quasiment jamais retrouvé, peut-être en lien avec sa rapidité de développement (22-23).
Les maladies inflammatoires du tube digestif peuvent également être associées à l’HOA (24,25).
L’endocardite bactérienne est classiquement une cause d’HOA. Dans une étude rétrospective publiée en 2005, un hippocratisme digital est retrouvé dans 58% des cas (26). Les cardiopathies cyanogènes sont également des étiologies fréquemment retrouvées (6). Une atteinte unilatérale d’un membre inférieur est assez caractéristique quant à elle d’une infection vasculaire abdominale (27)
Enfin, des cas anecdotiques d’associations avec la maladie de Whipple (28), la protéinose alvéolaire (29), la leucémie myéloïde aigue (30) ou encore le sida (31) ont été décrits.
Le rôle de l’hypoxémie dans l’apparition de l’HD reste controversé. Chez les patients présentant une mucoviscidose, l’importance de l’HD est corrélée à la pression partielle en oxygène (32). Cependant, l’HD n’est pas retrouvé systématiquement lors de pathologies hypoxémiantes. Dans une série pédiatrique de pathologies respiratoires avec désaturation artérielle en oxygène, les mêmes auteurs retrouvent une prévalence de l’HD de 46% (33). A noter que l’existence de manifestations ostéo-articulaires n’est jamais recherchée systématiquement dans ces études. Chez les patients BPCO, l’hypoxémie n’est pas non plus associée à l’existence d’un hippocratisme digital (34).
Une hypothèse neurogénique impliquant le nerf vague fut soutenue dans les années cinquante par la constatation d’amélioration de la symptomatologie douloureuse articulaire après vagotomie (35,36).
De nombreux facteurs de croissance ont été impliqués ; le facteur de croissance dérivé des plaquettes (PDGF) (37), le transforming growth factor beta (TGF beta) (38) ou le facteur de croissance vasculaire dérivé de l’endothélium (VEGF) (39).
Dans les formes primaires, des études ont mis en évidence des mutations de gènes impliqués dans le métabolisme des prostaglandines (40) (41).
Comme on le voit, aucune théorie uniciste ne permet à l’heure actuelle d’expliquer les mécanismes menant à l’apparition de l’HOA et de l’HD.
L’HD est le plus souvent indolore et disparait avec la correction du facteur causal. Les patients ne se rendent pas compte de la déformation de leurs doigts dans plus de 70% des cas (42). En cas de cancer, l’HOA quant à elle, peut persister sans pour autant signifier la persistance et l’évolution du cancer sous-jacent (43) mais disparait le plus souvent rapidement après chirurgie ou chimiothérapie (44).
A contrario, l’HOA peut s’améliorer sous chimiothérapie malgré l’absence de réponse de la tumeur primitive (45). Le Gefitinib (Iressa ®), un inhibiteur oral de la tyrosine kinase du récepteur de croissance épidermique (EGFR) a également montré de l’efficacité sur les manifestations ostéoarticulaires faisant suspecter l’implication de l’EGFR (46). La colchicine (47) et les biphosphonates se sont montrés efficaces sur les douleurs (48-49)
L’hippocratisme digital et l’ostéoarthropathie hypertrophique peuvent exister seuls ou en associations. Ils peuvent également constituer une entité complète (ou non) et sont régulièrement révélateurs de pathologies sérieuses sous-jacentes. Leurs reconnaissances est importante dans la pratique clinique quotidienne.
1 Stagiaire en Médecine, Service de Médecine Interne Générale, Centres Hospitaliers Jolimont
Dr. Xavier Vandemergel
Centres Hospitaliers Jolimont
Rue Samiette 1,
B-1400 Nivelles
0032/67885330
Xavier.Vandemergel@jolimont.be
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