Utilisation d’un greffon autologue tridimensionnel dérivant des cellules souches d’origine adipeuse ostéodifférenciées chez des patients bénéficiant d’une arthrodèse lombaire par voie minimale invasive par abord transforaminale

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Edward Fomekong 1 MD ; Denis Dufrane 2 MD, PhD; Bruno Vande Berg 3 MD, PhD; Christian Raftopoulos 1 MD, PhD Publié dans la revue de : Février 2017 Rubrique(s) : Neurochirurgie
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Résumé de l'article :

L’année 2016 a été marquée en neurochirurgie par la publication de nos résultats de l’application intervertébrale de greffes ostéodifférenciées à partir de cellules souches adipeuses reconstituées en structure tridimensionnelle. Trois patients souffrant de spondylodiscarthrose dégénérative ont bénéficié d’un abord minimal invasif transforaminal (MI-TLIF) pour la réalisation d’une fusion vertébrale intersomatique. Pour un d’entre eux, deux niveaux ont été opérés en même temps, portant le nombre total de niveaux opérés à quatre. Les trois patients ont eu un prélèvement de graisse abdominale par liposuccion pour une culture et transformation en cellules souches au laboratoire de banque des tissus. Après une ostéodifférenciation des cellules souches et reconstitution en matrice 3D, une implantation a été réalisée au cours de la chirurgie. Les patients ont ensuite bénéficié d’un suivi radiologique et clinique jusqu’à 12 mois en postopératoire. Au terme de la période d’observation, le score de la douleur VAS (visual analog score) s’est amélioré de 8,3 à 2 et le score d’ODI (Oswestry Disability Index) est passé de 47 à 31 %. Sur le plan radiologique, une fusion de grade 3 a été observée sur 2 des 4 niveaux opérés. Aucune complication n’a été déplorée. Au total, la greffe 3D reconstituée à partir de cellules souches mésenchymateuses constitue une alternative nouvelle et intéressante pour la fusion vertébrale et offre l’avantage d’être une source autologue sans les inconvénients des prélèvements de greffes autologues comme celles de la crête iliaque. Des études étendues sont encore nécessaires pour confirmer l’efficacité de cette nouvelle technologie.

Mots-clés

Cellules souches mésenchymateuses adipeuses, greffe osseuse, spondylodiscarthrose, fusion vertébrale,

Article complet :

INTRODUCTION

L’arthrodèse lombaire est largement utilisée pour traiter les pathologies malformatives, traumatiques ou dégénératives vertébrales (1). La voie minimale invasive transforaminale (MI-TLIF) que nous utilisons est l’une des plus fréquemment employées par différentes équipes (2). Pendant longtemps des greffons autologues ont été utilisés (3, 4) mais leur prélèvement entraine des effets secondaires largement rapportés dans la littérature (0.76% to 25%) (5, 6). C’est pour cela que d’autres types de greffons ont été développés tels que les BMPs (bone morphogenic proteins), les DBM (demineralized bone matrix) (7-9) et les greffes à base de céramiques. (10-12). Pour ces greffes aussi, de nombreuses complications ont été rapportées atteignant jusqu’à 44% (13-22).

Plusieurs études ont récemment montré que les cellules souches mésenchymateuses pouvaient constituer une source intéressante de greffe osseuse soit à partir des cellules adipeuses soit à partir des cellules de la moelle osseuse, le temps d’ostéodifférenciation étant plus ou moins long (23-28).

Une équipe des Cliniques universitaires Saint-Luc avait déjà utilisé le greffon sur des pseudarthroses chez le cochon et sur des cas cliniques de résection tumorale avec un recul de 48 mois démontrant ainsi leur efficacité et la sécurité de leur usage (29-31). Aucune de ces études n’avait appliqué ce type de greffe sur le rachis humain.

Encouragés par ces résultats nous avons initié une étude ayant pour but d’appliquer les greffons dérivés de cellules souches mésenchymateuses adipeuses sur le rachis humain pour réaliser une arthrodèse lombaire lors des procédures minimales invasives par voie transforaminales. Notre hypothèse était que nous obtiendrions une bonne fusion vertébrale en évitant des prises de greffe autologues.

MÉTHODOLOGIE

Nous avons obtenu l’accord du comité d’éthique sous le numéro N°B403201111681.

Population

De façon prospective, nous avons identifié et inclus 58 patients souffrant de douleurs lombaires chroniques ou de radiculopathie avec instabilité rachidienne d’origine dégénérative, résistantes au traitement conservateur bien conduit. Vingt-huit de ces patients ont été opérés par MI-TLIF et selon qu’ils avaient ou pas accepté le protocole de prélèvement des cellules adipeuses. Neuf patients ont finalement été prélevés, mais trois seulement ont bénéficié de l’implantation définitive en raison des problèmes techniques lors de la culture au laboratoire. La figure 1 détaille l’évolution des patients.

Préparation de la greffe

Après la liposuccion, la graisse des patients a été transférée à la banque des tissus pour y subir une culture et une différentiation. Le processus a duré environ 90 jours. L’obtention finale de la greffe 3D a comporté plusieurs étapes :

- L’extraction de cellules souches mésenchymateuses obtenues par processus de digestion de tissu adipeux

- La différenciation des cellules souches et leur constitution en structure 3D

- Le contrôle de qualité de l’implant final

La technique chirurgicale

La chirurgie était réalisée environ trois mois après le prélèvement des tissus adipeux. Le patient étant sous anesthésie générale, on l’installe en décubitus ventral sur une table radio transparente, en prenant soin de disposer des boudins sous le thorax et sous les crêtes iliaques. Une première fluoroscopie 2D à l’aide du Zeego (Siemens, Forchheim, Bavaria, Germany) permet de délimiter la zone d’intérêt. Désinfection puis mise en place des champs stériles. On réalise ensuite une incision de 2 cm à 4 ou 5 cm de la ligne médiane du côté de la radiculopathie lorsqu’elle existe. Dilatation des muscles et mise en place d’un écarteur tubulaire (Pipeline; DePuy Spine, Johnson & Johnson, Arlington, USA) jusqu’au contact du massif articulaire et de la lame de la vertèbre sus-jacente à l’espace intervertébral à opérer. Après un nouveau contrôle fluoroscopique confirmant le niveau, on réalise un abord transforaminal pour arriver à l’espace intersomatique et procède à la dissectomie la plus large possible. Après avivement des plateaux vertébraux, on implante la matrice 3D de la greffe osseuse constituée de cellules souches mésenchymateuses ostéodifférenciées. Une dernière phase consiste à implanter les vis pédiculaires en en associant une acquisition des images fluoroscopique 3D à la navigation rachidienne pour obtenir une meilleure précision d’implantation des vis dans les pédicules. Nous avons déjà décrit cette technique dans une autre publication (32).

Évaluation clinique

Tous les patients ont été examinés avant et après l’intervention en utilisant l’échelle visuelle analogique de la douleur (VAS) et le score d’Oswestry Disability Index (ODI).

Évaluation radiologique de la fusion

Un scanner a été réalisé chez tous les patients à 6 mois et à 12 mois après l’intervention. Les clichés ont été revus par un même radiologue senior. Trois grades de fusion ont été définis: le grade 3 correspond à un pont osseux continu entre les plateaux vertébraux autour ou à travers la cage intersomatique ; le grade 2B correspond au bourgeon d’os trabéculaire s’étendant d’un plateau vertébral vers l’espace discal sans former de pont continu ; le grade 2A est l’esquisse de bourgeon osseux à partir des plateaux vertébraux et le grade 1 est l’absence d’évidence de formation d’os trabéculaire à partir des plateaux vertébraux (33).

RÉSULTATS

L’âge moyen des patients était de 48,7 ans. La durée moyenne des douleurs avant la prise en charge était de 2,3 ans (Table 1).

Après la chirurgie, aucune détérioration clinique n’a été signalée et les patients implantés ont été suivis pendant au moins 12 mois. Aucune complication n’a été rapportée pendant l’étude. Nous avons observé une amélioration des scores de douleur et d’ODI qui sont passés respectivement de 8.3 ± 0.5 à 2 ± 1.4 et de 47 ± 23 à 31 ± 5. Au total, quatre niveaux étaient implantés avec le greffon de cellules souches, un seul niveau chez deux patients et deux niveaux chez le troisième (Table 1). À douze mois, l’analyse radiologique a permis de démontrer que deux des quatre niveaux avaient atteint une fusion de grade 3. On ne mettait pas en évidence de résorption de greffon ou de formation osseuse réactionnelle en dehors du foyer opératoire (Figure 2).

                         

DISCUSSION

L’objectif de l’étude était l’usage préliminaire de greffon de structure 3D à base de cellules souches ostéodifférentiées à partir du tissue adipeux dans la chirurgie d’arthrodèse rachidienne chez l’humain. L’efficacité et la sécurité avaient déjà été démontrées (31) . Nos résultats montrent que le concept est applicable au rachis humain sans les problèmes de site donneur de greffon comme rapporté en cas de prélèvement de greffon de crête iliaque (34-37).

On pourrait discuter l’oncogénicité des facteurs de croissance associés à notre greffon comme cela a été le cas dans la littérature. Plusieurs auteurs ont en effet rapport que la BMP-2, principal facteur de croissance dans la DBM, pouvait être oncogénétique, mais la notion est controversée (38-41). Dans notre étude, le produit final était caractérisé par une très faible concentration de BMP-2. Après extraction protéique, une moyenne de 54 ± 13 ng de BMP-2/g de DBM pouvait être mesurée, en comparaison à 5.5 ± 13.4 ng/g de produit fini (à partir de cellules souches d’origine adipeuse), en comparaison à la série de Rubio et al. (42) Au final la concentration en BMP-2 était réduite de près de 85.2% au cours de la maturation in vitro des cellules souches mésenchymateuses dans notre série. Un autre objectif était l’évaluation de la qualité de la fusion et notre étude montre bien que l’on obtient une bonne fusion avec les cellules souches (Figure 3). La technique de TLIF avec greffon osseux offre des taux de fusion variables dans la littérature de 76 à 93% (43-46). Notre série est une série limitée destinée à prouver un concept. Des études plus étendues sont nécessaires pour confirmer cette voie prometteuse.

CONCLUSION

L’implantation de cellules souches d’origine adipeuse n’a jamais été rapportée dans la littérature en chirurgie rachidienne humaine. Cette série reproductible, sans complication, constitue une série préliminaire ouvrant une voie prometteuse dans la chirurgie de l’arthrodèse lombaire chez des patients souffrant de discarthropathies dégénératives. Des études plus étendues sont attendues pour confirmer le concept.

Abbreviations

AMSCs: adipose-derived mesenchymal stem cells
BMPs: bone morphogenic proteins
CT: computed tomography
DBM: demineralized bone matrix
GMP: good manufacturing practice
MI-TLIF: minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion
ODI: oswestry disability index
VAS: visual analog scale

Affiliations

1 Cliniques universitaires Saint-Luc, Service de Neurochirurgie, avenue Hippocrate 10, B-1200 Bruxelles
2 Novadip Biosciences, Watson & Crick Hill, Rue Granbonpré 11, 1435 Mont-Saint-Guibert, Belgium
3 Cliniques universitaires Saint-Luc, Service de Radiologie, avenue Hippocrate 10, B-1200 Bruxelles

Correspondance

Pr. Christian Raftopoulos
christian.raftopoulos@uclouvain.be

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