INTRODUCTION
L’envahissement métastatique hépatique peut conduire à une insuffisance hépatique responsable d’une diminution de l’immunité. En effet le foie abrite 90 % du système réticulo-endothélial qui joue un rôle crucial dans l’éradication des bactéries. La migration des monocytes et la phagocytose sont également affaiblies dans ce genre d’atteinte.
Listeria monocytogenes est un bacille gram positif aérobie et anaérobie facultatif qui se développe à basse température. Le germe se transmet par voie oro-fécale à partir d’aliments contaminés : lait non pasteurisé, charcuteries, produits laitiers, fromage à pâte molle, fruits et légumes crus (4). Les syndromes cliniques les plus associés au Listeria sont la bactériémie, les méningo-encéphalites, l’endocardite, les infections pendant la grossesse ou chez les nouveaux nés et les gastro-entérites. Par contre, elle est une cause très rare de péritonite bactérienne (6). La contamination peut se faire par voie hématogène ou par translocation à partir du tube digestif, cette dernière est facilitée par la présence d’anastomoses porto-caves, comme c’est le cas dans les cirrhoses (7).
Certains auteurs rapportent que l’utilisation d’inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) au long court, faciliterait les translocations bactériennes intestinales et augmenterait donc le risque de péritonite spontanée (8). Notre patiente était sous Omeprazol 40 mg depuis plusieurs années pour des symptômes de reflux.
VIGNETTE CLINIQUE
La patiente, âgée de 54 ans, était suivie pour un cholangiocarcinome découvert en janvier 2015, d’emblée métastatique au niveau hépatique. Elle avait reçu une première ligne de chimiothérapie à base de Cisplatine-Gemcitabine selon le schéma anglais. La Cisplatine était donnée à la dose de 30 mg/m² aux J1 et J8 et la Gemcitabine à la dose de 1000 mg/m² aux J1 et J8 d’un cycle de 21 jours. Suite à la progression des lésions hépatiques et à l’apparition de métastases pulmonaires, ganglionnaires et péritonéale, la patiente bénéficiait d’une deuxième ligne de traitement par 5 FU-acide folinique. Il s’agit d’une chimiothérapie qui se donne par voie intraveineuse à raison d’une fois toutes les 2 semaines, avec une pompe de 5FU pendant 48h à la dose de 2800 mg /m². En septembre 2015, suite à une nouvelle progression hépatique, la chimiothérapie est changée en Taxol hebdomadaire 3 semaines sur 4 à la dose de 80 mg/m².
Elle est hospitalisée en novembre 2015 pour mise au point de fièvre avec présence de Listeria monocytogenes dans la ponction d’ascite réalisée en consultation, 48h avant son admission.
À son admission, la patiente présentait une importante altération de l’état général avec une fièvre à 40°C. L’examen clinique montre une ascite importante. L’abdomen est peu dépressible mais indolore. L’examen cardio-vasculaire mets en évidence un souffle systolique 2/6 et une hypoventilation aux deux champs pulmonaires. L’examen neurologique quant à lui montre une parésie du membre supérieur droit 2/5 non connu auparavant.
Les examens biologiques montrent des globules blancs à 25 750/mm3 (3.90-11.10), une hémoglobine à 9.6 g/dl (12.0-15.8) et des plaquettes à 133 000/µl (150-400). La créatinine est majorée à 1.41 mg/dl (0.52-1.04) et l’urée à 113 mg/dl (15-36). On retrouve une bilirubine totale augmentée à 4.86 mg/dl (0.00-1.30) avec une bilirubine directe à 4.05 mg/dl (0.00-0.40). L’enzymologie hépatique montre des LDH majorés à 5898 UI/l (313-618) avec des phosphatases alcalines à 960 UI/l (38-126), des aspartates transaminases (GOT) à 451 UI/l (14-36), des alanines transaminases (GPT) à 86 UI/l (9-52) et des Gamma-GT à 1052 UI/l (12-43). La protéine C réactive est à 232.80 mg/l (<15.00).
La ponction d’ascite montre qu’il s’agit d’un exsudat avec des leucocytes à 2233 (52 % de neutrophiles et 37 % de lymphocytes) et une culture positive pour du Listeria moncytogenes (multi-S).
Les hémocultures réalisées 48 h post ponction sont également revenues positives pour du Listeria monocytognes (multi-S).
Devant le tableau neurologique, une ponction lombaire et une IRM cérébrale ont été réalisées afin d’exclure une méningite secondaire.
La ponction lombaire a été réalisée 48 heures post-antibiothérapie. Le liquide était eau de roche. On notait moins de 1 élément nucléé, la glycorachie était diminuée à 82 mg/dl pour une glycémie à 190 mg/dl, les lactates étaient à 3.10 mmol/L (1.20-2.10) et les protéines étaient majorées à 0.99 g/L (0.15-0.45). La ponction n’était donc pas en faveur d’une méningite.
L’IRM cérébrale montrait uniquement des lésions vasculo-ischémiques, d’allure récente, expliquant la symptomatologie au niveau du membre supérieur droit. La patiente était porteuse d’un foramen ovale perméable avec un antécédent récent de TVP pouvant être à l’origine de son AVC.
La patiente présentait donc un tableau de bactériémie à Listéria compliquée d’une péritonite. Du point de vue oncologique, elle était en progression hépatique et débutait un syndrome hépatorénal dans ce contexte. Elle a été traitée par Pentrexyl à la dose de 2 g 6x/j et par Gentamycine à la dose de 80 mg 3x/j pour une durée totale de 14 jours en raison de la présence d’une méningo-encéphalite. Malheureusement la patiente est décédée 2 semaines après son admission des suites des complications de son cholangiocarcinome et de l’infection concomitante. Il n’y a pas eu d’autopsie réalisée.
DISCUSSION
Le diagnostic de péritonite à Listeria repose sur la positivité des cultures du liquide d’ascite, généralement après quatre jours d’incubation. Une bactériémie est associée dans plus de 62 % des cas et est liée à un moins bon pronostic (9). La présentation clinique ne se distingue pas des autres péritonites bactériennes, à savoir, distension et douleur abdominale, fièvre, éventuellement contracture abdominale. Néanmoins ces signes péritonéaux peuvent être modérés voire absents, surtout chez les personnes âgées, dénutries ou immunodéprimées (15).
Dans notre cas, la patiente présentait une fièvre à 40°C sans symptomatologie abdominale. Certains auteurs rapportent une différence au niveau de l’analyse du liquide d’ascite qui serait à prédominance lymphocytaire et avec un taux de protéines plus élevé dans le cas d’une infection à Listeria (10-11). Dans notre cas, le liquide était à prédominance neutrophilique et le dosage protéique n’avait pas été réalisé.
Les péritonites à Listeria sont associées à une mortalité de 30 %, avec un moins bon pronostic si l’antibiothérapie empirique est inappropriée, même si une adaptation précoce des antibiotiques ce fait par après (9).
Le traitement empirique des péritonites bactériennes spontanées habituellement recommandé consiste en l’administration d’une céphalosporine de troisième génération, généralement du Céfotaxime (12). Cependant, ce traitement est inapproprié lors d’une infection par du Listeria. L’ampicilline seule ou en association avec un aminoglycoside est le traitement de choix. (12). Le trimethoprim-sulfamexothazole et l’érythromycine ont été utilisés avec succès chez les patients allergiques à la pénicilline (13). La durée de traitement recommandée est de 10 à 14 jours (12). Il est recommandé de répéter la ponction d’ascite 48 heures post-antibiothérapie afin de s’assurer de la bonne réponse thérapeutique aux antibiotiques. Le taux de globules blancs dans la ponction d’ascite doit avoir diminué de 25 % pour que la réponse soit favorable. Certains auteurs préconisent l’administration d’albumine en parallèle avec celle des antibiotiques afin de réduire l’incidence du syndrome hépatorénal, essentiellement chez les patients avec une bilirubine totale >4 mg/dL ou une créatinine >1 mg/dL, comme c’était le cas chez notre patiente (14). L’association de l’albumine aux antibiotiques diminuerait l’incidence du syndrome hépatorénal de 30 % à 9 % et améliorerait le pronostic.
Le taux de récidive chez les personnes qui présentent un premier épisode de péritonite spontanée bactérienne, tous germes compris est de l’ordre de 70 % dans l’année. L’utilisation d’une antibiothérapie prophylactique réduirait le risque à 20 %. L’antibiotique de choix dans ces conditions est la norfloxacine. Cependant, dans le cas d’une infection par Listeria, il est recommandé d’utiliser du Trimethoprim-sulfamethoxazole en prévention secondaire (12).
Au vu du taux important de mortalité associé aux péritonites à Listeria, certains auteurs pensent qu’il faudrait éviter les aliments à risque chez les patients cirrhotiques, comme c’est le cas pour les femmes enceintes et les patients immunodéprimés (4).
CONCLUSIONS
L’infection du liquide d’ascite par du Listeria monocytogenes reste une entité rare malgré l’augmentation du nombre de cas rapportés ces dernières années. Il faut y être d’autant plus attentif que la bactérie est résistante aux antibiotiques utilisés classiquement dans le traitement de la péritonite bactériènne spontanée et qu’elle s’accompagne d’un mauvais pronostic.
RECOMMANDATIONS PRATIQUES
Devant un tableau fébrile chez un patient cirrhotique qui présente de l’ascite, il faudra toujours réaliser une ponction d’ascite car elle est la clé du diagnostic de la péritonite bactérienne et aussi à Listeria. La réalisation précoce d’une carte bactériologique permettra d’ajuster le traitement antibiotique de manière appropriée et ainsi de majorer les chances de survie.
AFFILIATIONS
(1) CHU UCL Namur - site Godinne, Service d’oncologie, Avenue G.Thérasse,1, B-5530 Yvoir
CORRESPONDANCE
Dr. Melina Terrana
Cliniques universitaires Saint-Luc
Cardiologie
Avenue Hippocrate 10
B-1200 Bruxelles
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