L’autotransplantation rénale dans le Loin Pain Haematuria Syndrome

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H. Yildiz, J. Ravaux, L. De Pauw, M. Lambert, M. Mourad Publié dans la revue de : Juin 2015 Rubrique(s) : Cas cliniques

Résumé de l'article :

Nous rapportons ici le cas d’une patiente de 29 ans atteinte d’un « Loin Pain Haematuria Syndrome » (LPHS) pour lequel une autotransplantation rénale droite a été réalisée. Comme le diagnostic a été posé il y a moins d’un an, un traitement visant une gestion optimale des douleurs par les services d’algologie et de psychothérapie a été proposé dans un premier temps. Néanmoins, à la suite d’une revue de la littérature, ce cas clinique soulève la question de la place de l’autotransplantation rénale dans la prise en charge de cette entité clinique rare. Il s’agit du deuxième cas de LPHS recensé aux Cliniques universitaires Saint-Luc.

 

 

 

Article complet :

Auteurs

J. Ravaux, H. Yildiz1, M. Mourad2, L. De Pauw2, M. Lambert1

INTRODUCTION

Le LPHS est une entité clinique rare, décrite pour la première fois en 1967 par Little et al. (1) chez trois patientes. Son incidence est estimée à 0.012% (2). Les manifestations cliniques sont le plus souvent des douleurs unilatérales ou parfois bilatérales dans les flancs, mimant une crise de colique néphrétique et pouvant irradier vers les régions inguinales ou encore dans les cuisses (3). Les douleurs sont souvent accompagnées d’épisodes d’hématurie microscopique ou macroscopique, sans association avec une infection du tractus urinaire (4) ou une pathologie rénale avérée. Les douleurs répétées conduisent souvent à l’utilisation de morphiniques avec un risque de dépendance (5). La majorité des patients avec LPHS ont des douleurs qui perturbent leur mode de vie quotidien et qui peuvent souvent nécessiter de fortes doses d’analgésiques allant même jusqu’à une hospitalisation (5). Afin de prévenir une toxicomanie et dans un but curatif, des techniques chirurgicales ont été proposées. À la lumière de ce deuxième cas, le premier ayant été traité avec succès par une double autotransplantation, la place de cette dernière dans ce syndrome est discutée.

CAS CLINIQUE

La symptomatologie débute en octobre 2013 par une infection urinaire à Escherischia Coli multi-résistant, intensément douloureuse, dans un contexte d’infections urinaires récidivantes (nombre d’épisodes infectieux indéterminé).

Dans les antécédents personnels, on retient deux épisodes de commotion cérébrale à 12 et 20 ans, des céphalées migraineuses depuis l’enfance, des ovaires microplolykystiques et une dépression secondaire à un viol en 2006, prise en charge par psychothérapie.

En octobre 2014, la patiente se présente aux urgences des Cliniques universitaires Saint-Luc pour des douleurs du flanc droit et de la fosse iliaque droite. Elle est apyrétique mais elle a présenté un pic initial à 38.2° peu avant son admission. Elle ne présente pas de mictalgie. L’examen abdominal révèle une palpation douloureuse au niveau des zones précédemment citées. La biologie est sans particularité et le sédiment urinaire montre une hématurie microscopique (11 globules rouges/champ), sans globule rouge dysmorphique ni leucocyturie. L’échographie des voies urinaires ne met en évidence aucun calcul dans les voies urinaires. On envisage un probable épisode de colite, sans expliquer l’hématurie microscopique et à la sortie de l’hôpital, le traitement antalgique comporte du Diclofénac 50 mg trois fois par jour.

La persistance des symptômes douloureux amène à la réalisation d’un uroscanner sans injection de produit de contraste vu une allergie à l’iode, qui ne montre pas de calcul rénal ni d’urétéro-hydronéphrose.

Fin novembre 2014, la patiente se représente aux urgences pour acutisation de ses lombalgies, irradiant dans le flanc droit et les organes génitaux. L’examen clinique retrouve une douleur à la palpation du flanc droit et de l’hypogastre, avec un ébranlement rénal droit douloureux. Les douleurs sont continues, sans position antalgique et majorées par les secousses. Il n’y a pas de mictalgie, ni de pollakiurie. Il n’y a pas de composante crampiforme des douleurs. La culture d’urine et le sédiment urinaire mettent en évidence une infection urinaire (globules rouges : 38/μL ; globules blancs : 40/μL ; bactéries 6568/μL) à E. Faecalis, sensible à l’ampicilline. La patiente est hospitalisée et reçoit d’emblée de l’ampicilline intra-veineuse au vu de la suspicion de pyélonéphrite et une mise au point de la pathologie est effectuée. Un examen gynécologique est pratiqué et se révèle normal. Une échographie hépatique des voies biliaires révèle une hyperplasie nodulaire et focale au niveau du segment VIII, sans dilatation des voies biliaires. La débimétrie urinaire est normale, sans résidu post-mictionnel.

À l’uro-IRM il n’y a pas d’obstacle le long des voies urinaire. Une cystographie par ponction sus-pubienne montre une méga-vessie, sans reflux vésico-urétéral avant et pendant la miction, ni de résidu post-mictionnel. Une angio-IRM des artères rénales ne décèle pas d’anomalie, excluant définitivement des lésions de dysplasie fibro-musculaire.

Au terme de l’exploration, les résultats des différentes investigations permettent d’éliminer des pathologies lithiasique, infectieuse ou tumorale et la possibilité d’un syndrome de jonction intermittent. C’est donc, par exclusion, que le diagnostic de LPHS est posé, fin novembre 2014. Le traitement de sortie comprend du paracétamol 1 g, trois à quatre fois par jour, du tramadol 100 mg trois fois par jour et de l’ibuprofène 400 mg trois fois par jour.

Au cours des semaines qui suivent, la symptomatologie persiste, malgré une majoration du traitement antalgique : oxycodone, tramadol et trazodone. D’autres solutions sont suggérées à la patiente, telle que l’ablation percutanée des afférences sympathiques rénales. Elle semble néanmoins favorable à une autre option. C’est dans ce but qu’elle se présente à la consultation de chirurgie en vue d’une éventuelle autotransplantation rénale droite. Le cas de la patiente est ensuite discuté au cours d’une réunion interdisciplinaire de néphrologues, d’internistes, de chirurgiens et de psychologues. Il est décidé de pratiquer l’autotransplantation rénale, de poursuivre la prise en charge psychologique et d’aborder la gestion optimale de la douleur avec une prise en charge en algologie à long terme.

La patiente a donc bénéficié d’une autotransplantation rénale en fosse iliaque droite en mars 2015. L’évolution post-opératoire immédiate a été simple, sans altération de la fonction rénale et avec un soulagement rapide des douleurs lombaires décrites en pré-opératoire. Une semaine après l’autotransplantation la patiente est exempte de douleur. On note la persistance d’une macro-hématurie (73 GR/champ) à la sortie de l’hospitalisation.

DISCUSSION
 
Physiopathologie

Il est admis que le diagnostic de LPHS est posé par exclusion après réalisation d’un ensemble d’examens non contributifs (6).

Même si de nombreuses hypothèses pathogéniques ont été émises jusqu’à ce jour, l’étiopathogénie et l’histoire naturelle du syndrome restent peu claires. Selon Spetie et al. (7), l’hématurie aurait son origine dans une anomalie de la membrane basale glomérulaire. La douleur proviendrait ainsi de globules rouges encastrés dans les tubules rénaux. La douleur pourrait aussi être associée à la présence de micro-cristaux liés à des antécédents d’uro-lithiase. D’autres hypothèses prônent l’existence d’anomalies vasculaires et d’activation du complément (8), de dépôts intratubulaires de microcristaux dans la lumière tubulaire rénale (7), d’anomalies de la coagulation (9) et d’hypersensibilité de type III (10).

Aspects psychologiques

Dès 1992, B. Kelly (11) aborde la question des aspects psychologiques de ce syndrome, en tentant de mettre en évidence un profil psychologique commun aux patients atteints. D’autres auteurs soutiennent que le LPHS ne serait que la manifestation d’un trouble somatoforme du comportement, en montrant que plus de la moitié des patients atteints a vécu un événement psychologique traumatisant dans les six mois qui précèdent l’apparition des douleurs (12). Si la dépression fait souvent partie du tableau clinique, certaines études semblent indiquer des taux de dépression relativement bas, rendant ainsi la composante psychologique moins évidente (12, 13). Dans les antécédents de notre patiente, il y a des aspects psychologiques relevants et une dépression suite à un épisode de viol.

Critères diagnostiques et diagnostic différentiel

Les douleurs sont décrites soit comme des brûlures intolérables ou des palpitations ressenties à partir des angles costo-vertébraux vers la région lombaire (14). Celles-ci peuvent irradier au niveau de l’abdomen, de la région inguinale ou encore vers les cuisses. Le caractère récurent des douleurs fait partie du tableau clinique. L’hématurie, définie par la présence de plus de 5 globules rouges/champ est présente dans presque tous les épisodes douloureux (14).

En cas d’antécédent de néphrolithiase, au moins deux procédures d’imagerie doivent exclure une récidive d’obstruction lithiasique (14). La biopsie rénale est réalisée en cas de suspicion de pathologie glomérulaire sous-jacente latente, telle qu’une éventuelle néphropathie à IgA. D’autres signes d’appel, tels qu’une protéinurie ou un taux de créatinine élevé peuvent conduire à la réalisation d’une biopsie, même si ces derniers éléments n’appartiennent pas au tableau clinque du LPHS (14).

Le diagnostic différentiel doit envisager des pathologies telles que la lithiase urinaire obstructive, la polykystose rénale, le carcinome rénale à cellules claires ou encore la nécrose papillaire avec obstruction. Une thrombose veineuse rénale, une dissection de l’artère rénale ou un syndrome Nutcracker doivent également être exclus.

Enfin, le caractère réel des hématuries doit être affirmé, afin de ne pas être leurré par une hématurie factice (14).

TRAITEMENT

Le traitement du LPHS reste controversé, notamment à cause de sa rareté et de l’absence d’essais cliniques bien conduits (14). Le traitement analgésique est souvent requis, même si souvent le caractère intense des douleurs demande d’autres thérapies (14). Des injections intra-urétérales de capsaïcine ont été essayées (15) mais ont été associées à un taux élevé de complications de fibrose sténosante de la jonction urétéropelvienne et d’inflammation locale. D’autres thérapies telles que le bloc coeliaque (7) ou l’ablation percutanée des nerfs sympathiques rénaux (16) ont montré des résultats positifs, mais non confirmés sur le long terme.

Des traitements chirurgicaux ont été également pratiqués : la dénervation rénale par capsulotomie donnerait des résultats encourageants dans la période post-opératoire immédiate mais le délai sans douleur serait en général inférieur à deux ans (1). L’urétérolyse avec réimplantation urétérale ectopique n’a montré qu’une place limitée dans la prise en charge de ce syndrome (17).

AUTOTRANSPLANTATION RÉNALE

La première autotransplantation rénale a été décrite en Angleterre en 1982 par Aber et Higgins avec une rémission à long terme (138 mois) sur le rein affecté (17). La place de l’autotransplantation semble indiquée par plusieurs études mais il existe une réelle possibilité de récurrence des douleurs non seulement ipsi- mais aussi controlatérales, accentuant ainsi le risque chirurgical de la néphrectomie associée (18). L’autotransplantation semble s’avérer un traitement effectif de la douleur, avec un bon pronostic au long-terme (3,17,19). Des périodes de 21 ans de rémission de la douleur ont été décrites dans la littérature (20). Dans le premier cas pris en charge par autotransplantation bilatérale aux Cliniques universitaires Saint-Luc, la période de rémission de la douleur s’étend sur plus de 28 ans. L’équipe de Sheil AG et al. (21) a été la première à démontrer sur la douleur du LPHS la supériorité de l’autotransplantation à la neurectomie rénale radicale dans une population de 46 patients.

Toutefois, la dernière publication indique que la chirurgie doit être utilisée en derniers recours, une fois que les autres options thérapeutiques ont été épuisées (14). Il ne faut pas négliger le risque de biais lié à la possibilité d’un traitement chirurgical pouvant dissuader le patient d’une approche conservatrice de gestion de la douleur (11). Une attention toute particulière doit être notamment portée sur le profil psychologique et les caractéristiques cliniques du patient, car des antécédents de dépression ou de troubles psychologiques pourraient représenter des facteurs de risque d’une faible réussite opératoire (22). Cependant, malgré l’association possible avec des troubles d’origine psychiatrique dans ce syndrome, la littérature ne montre aucune description de traitement conservateur basée sur une approche psychologique (23). Les études les plus récentes reconnaissent la place de l’autotransplantation rénale dans le traitement du LPHS après évaluation précise de la douleur et détermination de l’éventuelle présence d’un effet placebo (14).

La patiente présente des douleurs continues au niveau du flanc et de la région lombaire depuis deux ans maintenant. Ces douleurs sont presque quotidiennes, s’exacerbant fréquemment et devenant même intolérables par moments. Le traitement antalgique est conséquent (association oxycodone- tramadol-trazodone), et le mode de vie est clairement perturbé par la récurrence et l’intensité des douleurs. L’entourage de la patiente confirme la difficulté quotidienne de gestion de la douleur. L’autotransplantation rénale est donc une bonne indication chirurgicale chez cette patiente.

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Le but de l’autotransplantation est d’aboutir à un soulagement des douleurs par le biais d’une dénervation complète du rein. La dénervation complète du rein, de l’uretère et des vaisseaux apparait être cruciale pour le soulagement de la douleur. C’est pourquoi la division in situ et la réanastomose des vaisseaux au niveau de leur site originel, tout comme la capsulotomie sont des méthodes moins efficaces (6). Sur le plan chirurgical, l’autotransplantation nécessite une première incision pour l’excision du rein symptomatique et de l’uretère. Par une deuxième incision, le rein est transplanté dans la fosse iliaque. Par cette technique, les nerfs, les vaisseaux lymphatiques et les tissus adventices sont sectionnés. Certains auteurs pratiquent également une capsulotomie longitudinale. Lors de la transplantation, l’artère rénale est anastomosée à l’artère iliaque interne ou externe, la veine rénale est anastomosée à la veine iliaque externe et l’uretère est réimplanté au niveau de la vessie (21). Des procédures sans réimplantation urétérale ont également été décrites, avec un soulagement de la douleur à long-terme et sans complication opératoire (20). L’échec sur le soulagement ou la récidive de la douleur est attribué à la persistance ou à la restauration de connexions nerveuses du rein (14,24). Ceci expliquerait le taux de récidive plus élevé après neurectomie radicale (21).

EFFICACITÉ

Une récurrence des douleurs n’est jamais exclue, même si les procédures d’auto-transplantation semblent être celles qui y sont le moins associées (25). Une bilatéralisation des symptômes est aussi possible, rendant la prise de risque plus importante lorsqu’on envisage l’autotransplantation (26). Les études rapportent des taux de récidives de la douleur allant de 24% (21) à 75% (27), sur des durées de follow-up s’étalant respectivement sur 100,8 et 35 mois. D’autres études ne rapportent aucune récidive de douleurs (28,29), sur des durées de follow-up néanmoins moindres allant de 24 à 48 mois.

Une alternative envisagée lors de l’entrevue avec la patiente était l’ablation percutanée des afférences sympathiques rénales (Medronic Simplicity catheter) (16). Il s’agit d’une technique initialement développée dans la prise en charge de l’hypertension résistante au traitement médicamenteux (30). Celle-ci pourrait s’avérer une stratégie miniinvasive dans le traitement de la douleur rénale chronique et en particulier dans le cas d’un LPHS (16).

CONCLUSIONS

La littérature ne fournit aucune donnée sur le management optimal de ce syndrome. Aussi, la période de durée des symptômes admise comme autorisant le recours à la chirurgie n’est pas non plus définie. Dans le premier cas traité aux Cliniques universitaires Saint-Luc, l’autotransplantation rénale a été pratiquée après une période de 8 semaines de crises de douleurs récurrentes aiguës répondant uniquement aux opioïdes intra-veineux. La survenue de la symptomatologie du côté opposé a conduit à une autotransplantation controlatérale 2 mois après la première intervention. La patiente est toujours exempte de douleurs 28 ans après la chirurgie.

Dans notre observation, les investigations urologiques ont été réalisées le plus exhaustivement possible, en tenant compte des limitations imposées par l’état de la patiente (allergie à l’iode). Même si certaines études mettent l’accent sur l’importance de réaliser une biopsie rénale dans la mise au point de ce syndrome (7), ce geste n’a pas été jugé nécessaire lors de la discussion pluridisciplinaire eu égard à la fonction rénale normale et de l’absence de protéinurie de la patiente. Une biopsie rénale a cependant été réalisée en per-opératoire, se révélant normale.

Au terme de l’expertise psychologique plus complète et de la prise en charge algique, la persistance de symptomatologie a donc imposé l’indication d’autotransplantation rénale. L’option de la démarche thérapeutique chez la patiente s’inscrit totalement dans les données actuelles de la littérature qui recommandent une approche multi-disciplinaire (14). Des études multi-centriques incluant des cohortes plus larges de patients sont attendues pour pouvoir établir des guidelines plus définis dans le management du LPHS (11,14), même si cette hypothèse est peu réaliste au vu de l’incidence très basse du syndrome. Celui-ci constitue une entité clinique complexe plus qu’une pathologie clinique en elle-même (14).

RECOMMANDATIONS PRATIQUES
  • Le LPHS est un diagnostic d’exclusion, à évoquer dans un contexte d’hématurie récidivante associée à des douleurs lombaires irradiant des flancs vers les fosses iliaques. La fonction rénale est normale et souvent il n’y a pas de corrélation avec un statut infectieux urinaire.
  • Les investigations uro-néphrologiques doivent être complètes et guidées par la clinique.
  • Un traitement de la douleur chronique et une approche psychologique sont indispensables à la bonne prise en charge du syndrome.
  • Parmi les traitements chirurgicaux, l’autotransplantation rénale est la technique associée au plus haut taux de succès.
  • Un certain taux de récurrence et de bilatéralisation des douleurs n’est pas exclu.
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AFFILIATIONS

1 Service de Médecine Interne Générale, Cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles

2 Service de transplantation abdominale et chirurgie générale et endocrinienne, Cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles

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