L’année 2019 a enregistré plusieurs avancées importantes dans la prise en charge des maladies rénales. Dans cette édition nous avons choisi d’en évoquer deux. Le premier sujet concerne la possibilité pour une femme de mener à bien une grossesse alors qu’elle est traitée par hémodialyse. Le deuxième sujet concerne les nouveaux chélateurs du potassium et leur apport thérapeutique chez l’insuffisant rénal chronique.

La grossesse est un évènement rare chez les patientes en dialyse chronique, avec un risque accru de morbidité fœtale et maternelle. Une intensification du schéma de dialyse améliore significativement l’épuration des toxines urémiques et optimise le contrôle volémique. Des données récentes et notre expérience montrent qu’une grossesse est envisageable chez une patiente hémodialysée moyennant une intensification du schéma de dialyse, en particulier par hémodialyse à domicile, et un suivi obstétrical intensif ciblé.

L’hyperkaliémie est fréquente chez l’insuffisant rénal chronique, en particulier en cas de blocage de l’axe rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS), et peut être mortelle. L’efficacité limitée et la tolérance médiocre des résines échangeuses de potassium imposent souvent l’arrêt des bloqueurs de l’axe RAAS. Fort heureusement, l’arsenal thérapeutique s’enrichit de deux nouveaux chélateurs du potassium. L’un, le patiromère, est remboursé depuis peu dans le traitement de l’hyperkaliémie chronique, l’autre le cyclosilicate sodique de zirconium (SZC), est enregistré dans cette indication même si pas encore remboursé en Belgique. Nous revoyons l’efficacité et la tolérance de ces 2 molécules et discutons leur rôle en vue du maintien du blocage de l’axe SRAA, en particulier chez les patients insuffisants rénaux chroniques protéinuriques et /ou insuffisants cardiaques.

Cet article fait le point à propos d’innovations en transplantation rénale, en particulier les carcinomes cutanés et l’incompatibilité ABO. Les patients greffés rénaux sont à risque de développer des carcinomes basocellulaires et/ou spinocellulaires en raison de l’immunodépression induite par le traitement anti-rejet. Une approche multidisciplinaire de ces lésions s’avère bénéfique et nécessaire pour optimiser la prise en charge thérapeutique et améliorer le pronostic. La transplantation rénale ABO incompatible par rein de donneur vivant a été introduite en 1982 et reprise avec succès dans notre institution depuis 2018. Elle est possible grâce à une stratégie combinant un protocole de désensibilisation du receveur vis-à-vis de son donneur et un renforcement de l’immunosuppression. La survie des patients et des greffons est équivalente à celle observée en cas de transplantation ABO compatible.

Le traitement des formes sévères (protéinuriques et/ou avec insuffisance rénale) de la néphropathie à IgA, glomérulonéphrite chronique primitive la plus fréquente, a retenu l’attention en 2017. Plusieurs études ont souligné que les risques associés à un traitement immunosuppresseur classique (corticosteroïdes principalement) dépassent largement les bénéfices attendus. Les corticoïdes à libération entérique constituent une autre piste thérapeutique qui fera l’objet d’une étude de phase 3, après des résultats encourageants en phase 2. Notons aussi la publication en 2017 de plusieurs études d’observation (donc sans preuve formelle de la relation de causalité) qui suggèrent que la néphrotoxicité des inhibiteurs de la pompe à protons est plus fréquente qu’on ne le pensait. Nous discutons des implications pour l’utilisation d’une famille médicamenteuse très largement prescrite.