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Hématologie

Hématologie

Myélofibrose, Myélome Multiple, Anticorps anti-PF4, Hémophilie...
Violaine Havelange1,2, Stefan N. Constantinescu1-5, Cédric Hermans1, Catherine Lambert1, Marie-Christiane Vekemans1 Février 2024

La myélofibrose est une néoplasie myéloproliférative dont la survie reste médiocre. Elle se manifeste surtout par une anémie, une splénomégalie, des symptômes constitutionnels, des douleurs osseuses et de la cachexie. Le seul traitement curatif est l’allogreffe de cellules souches périphériques. Malheureusement, l’allogreffe reste associée à un risque de décès et de morbidité non trivial. Les inhibiteurs de JAK2 permettent de diminuer la taille de la rate et de réduire les symptômes chez ces patients. Les 2 inhibiteurs de JAK2 les plus récents (pacrinitib et momelotinib) peuvent en plus avoir un bénéfice érythropoïétique.

Malgré les avancées thérapeutiques réalisées dans la prise en charge du myélome, cette maladie reste incurable, en grande partie suite à l’émergence de clones tumoraux résistants. L’immunothérapie fait partie des avancées majeures observées ces dernières années. En première ligne, l’ajout d’anticorps monoclonaux modifie le devenir des patients éligibles à la greffe, en leur offrant des possibilités de contrôle à long terme de leur affection. En rechute, les anticorps bispécifiques et les CAR-T génèrent des résultats impressionnants en termes de survie et de contrôle de la maladie résiduelle, un véritable espoir pour ces patients réfractaires aux traitements conventionnels. Ce sont ces 2 pôles qui seront abordés dans cet article.

Face à tout patient présentant une thrombose veineuse et/ou artérielle associée à une thrombopénie, la présence d’anticorps anti-PF4 doit être recherchée et leurs propriétés étudiées (dépendance à l’héparine et capacité à activer les plaquettes sanguines). Largement adopté dans l’hémophilie congénitale, l’emicizumab, un anticorps bispécifique mimant l’action du facteur VIII, devrait s’imposer comme un traitement hémostatique de première ligne pour les patients avec hémophilie acquise. Ces derniers bénéficieront d’une meilleure protection contre les hémorragies et d’un délai d’initiation de l’immunosuppression intense et souvent délétère pour des patients fragiles, Certaines formulations de fer intraveineux sont responsables d’une hypophosphatémie, une complication souvent méconnue et qui peut être évitée. Pour les formes réfractaires de thrombopénie auto- immune, le complément, la tyrosine kinase de bruton, le CD38 et le récepteur néonatal Fc représentent des cibles thérapeutiques prometteuses.

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Hématologie

Mise au point d’une suspicion de diathèse hémorragique
Michael Iarossi, MD, Cédric Hermans, MD, PhD, FRCP (Lon, Edin) Septembre 2023

Les signes cliniques et symptômes hémorragiques constituent un motif fréquent de consultation, tant en médecine générale que spécialisée. Une anamnèse approfondie, incluant les antécédents personnels et familiaux, se révèle être l’élément prédictif majeur du diagnostic d’une affection hémorragique. L’emploi d’un score clinique hémorragique s’impose comme une démarche de première ligne. Le bilan biologique de routine de la coagulation, même si utile, ne suffit pas à exclure formellement la présence d’un déficit hémostatique. En cas de forte suspicion, il est impératif de solliciter un bilan biologique exhaustif qui évalue l’hémostase primaire, les facteurs de coagulation ainsi que la fibrinolyse. Cette approche clinique et biologique permet de soupçonner le caractère acquis ou héréditaire d’un trouble de la coagulation, tout en identifiant son étiologie et sa sévérité. Parmi les étiologies congénitales généralement documentées, on dénombre les thrombopathies, la maladie de von Willebrand, l’hémophilie A/B, ainsi que les déficits en Facteurs tels que le Facteur VII et le Facteur XI, sans oublier l’hyper-fibrinolyse. Cependant, le bilan ne sera pas contributif pour une proportion importante des patients. On évoquera le diagnostic de tendance hémorragique d’origine indéterminée, qu’il faudra veiller à ne pas sous-estimer. Lors de l’utilisation des traitements hémostatiques, la priorité doit être de garantir un contrôle ou une prévention efficace des saignements, tout en évitant d’exposer les patients à des thérapies superflues et non dénuées de risques tels que les allergies, l’immunisation, les infections ou même des complications thrombotiques.

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Hématologie

Innovations 2022 en Hématologie
Sarah Bailly1,2, Eric Van Den Neste1, Stefan N. Constantinescu1,2,3,4 Février 2023

Les caractéristiques propres du marqueur cellulaire CD19 en font une cible thérapeutique idéale dans le traitement des lymphomes B. Plusieurs molécules ciblant le CD19 sont disponibles depuis peu, ou en cours de développement, et montrent des résultats prometteurs dans cette indication. Cela semble particulièrement vrai dans la prise en charge des lymphomes B diffus à grandes cellules en rechute ou réfractaires comme le démontrent les résultats des différentes études disponibles décrites dans cet article. Le choix de la bonne molécule et de la meilleure séquence pour ces traitements reste encore à définir.

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Le facteur plaquettaire 4 (FP4) : rôles et implications...
Hélène Georgery, Cédric Hermans Janvier 2023

Le facteur plaquettaire 4 (FP4) est une molécule chargée positivement stockée dans les granules alpha des plaquettes sanguines. Elle est sécrétée lors de l’activation plaquettaire en cas de brèche endothéliale ou en présence de micro-organismes. Le FP4 se lie aux glycosaminoglycanes présents à la surface endothéliale et neutralise leurs propriétés anticoagulantes. Le FP4 peut également se lier à l’héparine, principalement non fractionnée, lors de la thrombopénie induite par l’héparine (TIH), à des constituants du cartilage ou d’autres polyanions chargés négativement (TIH dit spontané), dont certains constituants du vaccin à adénovirus contre le SARS-CoV-2 avec pour conséquence une thrombopénie post-vaccinale (TTIV). Ces molécules ont en commun de comporter des charges négatives induisant leur liaison au FP4 et un changement de conformation de ce dernier. Ce complexe est reconnu par les anticorps anti-FP4, activant les plaquettes et les cellules inflammatoires via le récepteur Fc, induisant un état pro-thrombotique et des thromboses veineuses, artérielles ou de la microcirculation. Le diagnostic de TIH repose sur la mise en évidence des anticorps anti-FP4-héparine par immunoassay en cas de suspicion clinique et de probabilité pré-test intermédiaire ou élevée, estimée par différents scores dont le score 4T est le plus couramment utilisé. Des tests fonctionnels peuvent également être réalisés. La prise en charge de la TIH consiste en l’arrêt de l’héparine et en l’instauration d’un traitement anticoagulant non-héparinique.

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Anticoagulation dans le syndrome antiphospholipide
Catherine Lambert Avril 2022

Le syndrome antiphospholipide est une pathologie thrombotique sévère à risque élevé de récidives. Depuis de nombreuses années, le traitement standard des compli-cations thrombotiques du syndrome antiphospholipide repose sur une anticoagulation par les anti-vitamine K. Au cours de la dernière décennie, les anticoagulants oraux directs se sont imposés comme le traitement anticoagulant de choix de la maladie thrombo-embolique veineuse dans la population générale. Cet article a pour but de revoir les modalités et les objectifs du traitement anticoagulant dans le syndrome antiphospholipide et de discuter la place potentielle des anticoagulants oraux directs dans cette indication.

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VEXAS : une nouvelle entité au carrefour de la rhumatologie...
Séverine Wautier*, Hélène Houssiau*, Nicole Straetmans (1) Avril 2022

Le syndrome VEXAS (Vacuoles, E1 enzyme, X-linked, Autoinflammatory, Somatic) récemment décrit est une pathologie inflammatoire secondaire à une mutation somatique du gène UBA1 au niveau des cellules myéloïdes. Les patients sont généralement des hommes âgés de plus de 40 ans lors du diagnostic qui présentent des atteintes récurrentes inflammatoires et /ou rhumatologiques (fièvre, vasculite, arthrite, chrondrite), ainsi que des anomalies hématologiques telles que la présence de vacuoles au niveau des cellules médullaires, signe caractéristique (bien que non spécifique) de la pathologie. Le VEXAS est associé à diverses maladies hématologiques comme la myélodysplasie et le myélome multiple. Il augmente également le risque d’évènements thrombo-emboliques. La mortalité liée à l’affection est importante (entre 25 et 35% à 5 ans). Au niveau thérapeutique, la maladie est souvent cortico-résistante. Les anticorps monoclonaux anti-IL6 et les inhibiteurs de JAK2 semblent prometteurs, et des études évaluant leur efficacité sont actuellement en cours. La seule option curative est l’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques, réservée aux patients jeunes sans comorbidités.

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Bilan d’adénopathie en médecine générale: quand rassurer et...
Inès Dufour1, Géraldine Verstraete1, Juliette Raedemaeker1, Fabio Andreozzi1, Sarah Bailly1, Eric Van Den Neste1, Cédric Hermans1, Marie-Christiane Vekemans1 Mars 2022

L’investigation d’une adénopathie nécessite une approche systématisée, afin de determiner le caractère bénin ou malin de cette adénopathie. Il est primordial de pouvoir reconnnaître les signes de gravité, qui vont nécessiter un bilan complémentaire et généralement une biopsie. L’objectif de cet article est d’aborder d’un point de vue pratique les étapes de la prise en charge d’une adénopathie en médecine générale, et de revoir les principaux diagnostics différentiels à évoquer.

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L’année 2021 en hématologie
Marie-Christiane Vekemans, Violaine Havelange, Eric Van Den Neste, Sarah Bailly, Catherine Lambert,Nicole Straetmans, Xavier Poiré, Stefan N. Constantinescu, Cédric Hermans Février 2022

L’année 2021 a été riche en innovations impliquant les maladies hématologiques tant malignes que bénignes, dont les plus pertinentes sont abordées ci-dessous.

- Si le pronostic du myélome multiple a été largement amélioré ces dernières années, cette maladie reste incurable. Les stratégies actuelles visent à obtenir le contrôle optimal de la maladie au diagnostic en utilisant des schémas à 4 drogues afin de retarder la rechute, et chez les patients en rechute, d’utiliser des alternatives innovantes comme l’immunothérapie afin de réarmer efficacement le système immunitaire, un réel espoir pour les patients atteints de cette maladie chronique.

- La prise de charge de leucémie myéloïde chronique est en pleine évolution. Les inhibiteurs de tyrosine kinase ont révolutionné son pronostic depuis 2001 mais sont responsables de toxicités. Un des buts du traitement est actuellement d'obtenir une réponse suffisamment profonde et prolongée pour permettre un arrêt des inhibiteurs de tyrosine kinase et le maintien de la rémission.

- La myélofibrose est un néoplasme myéloprolifératif dont le pronostic reste réservé. Le seul traitement curatif est l’allogreffe de cellules souches périphériques, du moins pour certains patients. Des nouveaux agents thérapeutiques en cours d'étude sont très promoteurs non seulement par leur efficacité sur les symptômes et la splénomégalie mais également par leur potentiel effet anti-fibrotique et réducteur sur le clone muté. Certains agents sont essayés en combinaison avec des inhibiteurs de JAK2.

- Plusieurs études récentes suggèrent que les CAR-T pourraient s’imposer comme traitement de seconde ligne de choix pour patients avec lymphomes agressifs, réduisant secondairement le nombre d’autogreffes.

- Les leucémies myéloïdes aiguës et les syndromes myélodysplasiques avec mutation TP53 restent une population difficile à traiter avec des taux de réponse faibles et de courte durée. L’avènement de l’APR-246, qui restaure l’activité de TP53, va probablement accroître le nombre de répondeurs parmi ces patients à très haut risque.

- Au-delà de son implication bien connue dans la thrombopénie à l’héparine, le facteur plaquettaire 4 (PF4) joue un rôle majeur dans la survenue des très rares thromboses avec thrombopénie observées avec les vaccins COVID-19 à vecteur adénoviral. L’inhibition du FXI devrait s’imposer comme une stratégie prometteuse d’anticoagulation associée à un risque hémorragique moindre alors que l’induction d’un déficit en antithrombine par un ARN interférent permet de prévenir les hémorragies des patients hémophiles A et B avec et sans inhibiteur.

- La prise en charge du purpura thrombocytopénique immun privilégie désormais les thérapies ciblées associées à une toxicité moindre avec des objectifs de numération plaquettaire individualisés.

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Que faire devant une hyperferritinémie ?
Géraldine Verstraete Janvier 2022

Régulièrement dosée dans le cadre des bilans biologiques de routine, la ferritine est retrouvée majorée dans une proportion non négligeable de la population. L’hyperferritinémie entraîne une mise au point parfois exhaustive et inutile avec, bien souvent, un génotypage HFE motivé par une suspicion d’hémochromatose. Bien que ce soit la maladie génétique la plus fréquente, l’hémochromatose n’est pourtant pas la première cause d’hyperferritinémie. Dans les pays occidentaux, le syndrome métabolique et la consommation de boissons alcoolisées sont les premières étiologies qu’il faut évoquer. Une démarche diagnostique complète (anamnèse, examen clinique, bilan biologique avec bilan martial complet) permet d’en déterminer généralement la cause sans nécessité de consultation en milieu spécialisé.

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Thromboses et vaccins : un nouveau défi de la pandémie covid-19
Cédric Hermans, Michel Goldman Avril 2021

Des thromboses veineuses de localisation inhabituelle (cérébrale et viscérale) associées à une thrombopénie ont été identifiées parmi des patients ayant reçu des vaccins anti-COVID-19 utilisant des vecteurs viraux de type adénovirus. La présence concomitante d’anticorps ciblant le facteur plaquettaire 4 suggère un processus auto-immun apparenté à la thrombopénie à l’héparine. Ces thromboses, même si elles sont très rares, ont un impact important sur la stratégie vaccinale.

Cet article se propose de dresser un état des lieux des données actuelles à propos de cette entité. Les observations ayant abouti à son identification, ses mécanismes hypothétiques, l’approche diagnostique et les stratégies thérapeutiques sont exposés de façon concise et pratique.

Cet article devrait aider tout professionnel de santé à mieux cerner cette complication rare liée à la vaccination et répondre aux interrogations des patients.

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