Revue de la Faculté de Médecine
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Revue de février-mars 2024

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Hépato-gastroentérologie

Transplantation, MICI et stéatose hépatique : quelques...

L’année 2023 a comporté plusieurs mises au point et avancées en hépato-gastro-entérologie. L’impact délétère de la fragilité et de la sarcopénie sur le pronostic des patients atteints de cirrhose et en liste de transplantation étant clair, un trajet de soins de pré-habilitation à la greffe et réhabilitation jusqu’à deux années post-greffe hépatique a vu le jour. Il comprend une évaluation nutritionnelle et fonctionnelle complète des patients et offre une meilleure prise en charge diététique, kinésithérapeutique et psycho-sociale. Pour les maladies chroniques intestinales, deux nouveaux médicaments sont désormais disponibles : le risankizumab dans la maladie de Crohn et l’upadacitinib dans la rectocolite. Leur bénéfice et leur place parmi les nombreux autres traitements disponibles sont présentés. Enfin, une uniformisation de la nomenclature des maladies hépatiques stéatosiques a été publiée et acceptée par les sociétés scientifiques. Les deux principales maladies stéatosiques sont la maladie du foie liée à l’alcool (ALD) et la maladie stéatosique du foie liée à une dysfonction métabolique (MASLD). Celles-ci peuvent coexister chez un même patient (MetALD). Cet article reprend les critères de diagnostic de ces affections fréquentes.

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Endocrinologie et Nutrition

Innovations 2023 en Endocrinologie et Nutrition

L’année 2023 a été riche en nouveautés dans les domaines de la diabétologie, des maladies métaboliques et de l’endocrinologie. En diabétologie, les recommandations de prise en charge des maladies cardiovasculaires (MCV) chez les patient (e)s atteint(e)s de diabète de type 2 ont été révisées, et un nouvel algorithme d’estimation du risque CV en prévention primaire a été proposé. Par ailleurs, les patient(e)s atteint(e)s de diabète sucré qui remplissent les critères de convention de catégorie B, peuvent bénéficier du remboursement intégral d’un système de mesure continue du glucose interstitiel par capteur sous-cutané. L’utilisation à grande échelle des agonistes du récepteur au GLP-1 pour la prise en charge thérapeutique de l’obésité est sûrement une nouveauté de l’année 2023. Dans le domaine des pathologies endocriniennes, de nouvelles recommandations internationales sur le traitement des prolactinomes ont été publiées, et les recommandations de 2016 concernant la prise en charge des incidentalomes surrénaliens de la Société Européenne d’Endocrinologie (ESE) en partenariat avec le Réseau Européen d’Etude des Tumeurs Surrénaliennes (ENSAT) ont été actualisées

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Radiothérapie

Innovations 2023 en Radiothérapie

L’introduction récente de l’accélérateur linéaire Ethos® doté d’intelligence artificielle dans notre service nous permet désormais d’offrir aux patients une adaptation continue et en temps réel de leur traitement de radiothérapie, basée sur l’anatomie quotidienne des patients.

En 2023, cette radiothérapie adaptative a été réalisée pour la première fois au monde en inspiration bloquée pour le traitement des lymphomes gastriques. Cette approche permet de réduire les marges d’irradiation tout en préservant les organes adjacents.

Un autre axe d’innovation concerne la radiothérapie stéréotaxique (SBRT) pour les tumeurs hépatiques accompagnée d’une assistance ventilatoire mécanique, constituant une alternative à la chirurgie pour certains cas sélectionnés. Depuis 2018, l’assistance ventilatoire non invasive, dénommée MANIV, a été adoptée, diminuant les marges d’irradiation et améliorant la qualité du traitement. En octobre 2023, les Cliniques universitaires Saint-Luc sont devenues le premier centre à intégrer la MANIV dans leur pratique clinique courante pour le traitement des tumeurs hépatiques.

La radiothérapie stéréotaxique peut également être proposée pour le cancer localisé de la prostate. Elle représente une alternative plus rapide et plus précise en comparaison à la radiothérapie traditionnelle. Les études montrent des taux de succès comparables avec moins d’effets secondaires, soulignant le potentiel de la SBRT pour le traitement du cancer de la prostate.

Enfin, un nombre croissant de patients sont traités par radiothérapie pour un cancer de la vessie. Ce traitement conservateur est une nouvelle alternative thérapeutique qui peut être proposée dans certaines conditions. Ceci permet d’éviter une cystectomie et d’offrir une meilleure qualité de vie aux patients. L’application de la radiothérapie adaptative tire dans cette indication son bénéfice maximal vu la variation rapide et fréquente du volume de la vessie en cours de traitement.

Toutes ces évolutions en radiothérapie sont en concordance avec la démarche de progrès et d’amélioration des soins de notre service, tant sur le plan oncologique qu’en terme de qualité de vie pour nos patients.

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Oncologie médicale

Innovations 2023 en Oncologie médicale

L’année 2023 a marqué une révolution significative dans le domaine de l’oncologie avec l’émergence de nouvelles molécules anticancéreuses et de stratégies innovantes.

Les anticorps conjugués ont considérablement amélioré la survie dans de multiples cancers. On peut ainsi principalement pointer la place prépondérante que ces traitements vont prendre aux stades avancés des cancers urothéliaux, mais aussi de plusieurs types de cancer du sein (triple négatif, HER2 positif, mais aussi une nouvelle entité dite « HER2 faible ».

D’autres types de traitement soulèvent également l’enthousiasme, Par ailleurs, dans le cancer rénal, le ciblage du facteur de transcription HIF par une thérapie ciblée, inhibant non seulement l’angiogenèse mais également diverses voies de survie, semble prometteur, que ce soit en monothérapie ou en combinaisons.

Le mélanome uvéal est la tumeur intraoculaire maligne primitive la plus fréquente. Malgré l’efficacité du traitement local, la moitié des patients présentera une récidive extra-oculaire, au niveau hépatique dans 90% des cas. La survie médiane des patients atteint d’une maladie métastatique oscille entre 6 et 12 mois. Les traitements ciblés tels que la thermo-ablation ou la chirurgie peuvent améliorer le pronostic des patients présentant des récidives localisées à un seul endroit. La chimiothérapie est peu efficace. Les traitements par inhibiteurs des points de contrôle du système immunitaire, les anticorps anti-PD-1 augmente discrètement la survie des patients métastatiques. Le tebentafusp, une nouvelle forme d’immunothérapie, est la première molécule démontrant une réelle amélioration de la survie globale des patients métastatiques. Il s’agit d’un récepteur de lymphocytes T couplé à un anticorps anti-CD3, transformant tous les lymphocytes en lymphocytes anti-mélanocytes. Malheureusement, seuls les patients portant un allèle HLA-A*02:01, 50% des caucasiens, peuvent bénéficier de ce traitement.

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Néphrologie

Innovations 2023 en néphrologie

L’année 2023 a permis de voir un certain nombre d’avancées significatives dans la compréhension et le traitement des maladies rénales. Parmi celles-ci, les découvertes concernant les variants génétiques dans le gène codant pour l’Apolipoproteine L1 ont été étroitement associées à un risque accru de développer une maladie rénale chronique, en particulier chez les populations d’ascendance africaine ou afro-américaine. Les mécanismes précis par lesquels ces variants APO-L1 contribuent au développement des maladies rénales ne sont pas entièrement élucidés, mais diverses études suggèrent qu’elles pourraient entraîner une altération de la fonction des podocytes au niveau glomérulaire. La découverte des liens entre les anomalies APO-L1 et des pathologies rénales a ouvert de nouvelles perspectives de recherche et de développement de thérapies ciblées. Comprendre comment ces variants génétiques influencent la progression des maladies rénales pourrait également permettre le développement de stratégies de prévention et de traitement plus efficaces, ainsi que l’identification de sous-groupes de patients à risque plus élevé.

Une nouvelle approche thérapeutique de l’anémie liée à la maladie rénale chronique est disponible depuis cette année. Le roxadustat (EvrenzoR) appartient à une classe de médicaments appelée ‘inhibiteur de l’Hypoxia-inducible factor (HIF) prolyl hydroxylase’. Cette classe de médicaments agit sur l’érythropoièse HIF-dépendante. Contrairement aux traitements traditionnels de l’anémie associée à la maladie rénale par les injections sous-cutanées ou intraveineuses d’érythropoiétine (EPO) recombinante, l’Evrenzo est administré par voie orale. Cette voie d’administration plus pratique pourrait donc améliorer la compliance des patients et simplifier le processus de traitement. De plus, le roxadustat a montré un profil de tolérance et de sécurité comparable à l’EPO recombinante chez la plupart des patients.

Une autre avancée en 2023 a été la mise à disposition de l’imlifidase en transplantation rénale. L’imlifidase est une enzyme protéolytique qui agit en clivant sélectivement les anticorps IgG et qui peut être utilisée pour désensibiliser les patients ayant un taux élevé d’anticorps préexistants contre les antigènes du système HLA (Human Leukocyte Antigen), permettant ainsi d’envisager une transplantation même en présence d’une incompatibilité immunologique avec le donneur. Cette approche ouvre la voie à une meilleure accessibilité à la transplantation pour les patients hyper-immunisés.

Ces nouveautés apparues en 2023 vont progressivement être implémentées en clinique en 2024.

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Hématologie

Myélofibrose, Myélome Multiple, Anticorps anti-PF4, Hémophilie...

La myélofibrose est une néoplasie myéloproliférative dont la survie reste médiocre. Elle se manifeste surtout par une anémie, une splénomégalie, des symptômes constitutionnels, des douleurs osseuses et de la cachexie. Le seul traitement curatif est l’allogreffe de cellules souches périphériques. Malheureusement, l’allogreffe reste associée à un risque de décès et de morbidité non trivial. Les inhibiteurs de JAK2 permettent de diminuer la taille de la rate et de réduire les symptômes chez ces patients. Les 2 inhibiteurs de JAK2 les plus récents (pacrinitib et momelotinib) peuvent en plus avoir un bénéfice érythropoïétique.

Malgré les avancées thérapeutiques réalisées dans la prise en charge du myélome, cette maladie reste incurable, en grande partie suite à l’émergence de clones tumoraux résistants. L’immunothérapie fait partie des avancées majeures observées ces dernières années. En première ligne, l’ajout d’anticorps monoclonaux modifie le devenir des patients éligibles à la greffe, en leur offrant des possibilités de contrôle à long terme de leur affection. En rechute, les anticorps bispécifiques et les CAR-T génèrent des résultats impressionnants en termes de survie et de contrôle de la maladie résiduelle, un véritable espoir pour ces patients réfractaires aux traitements conventionnels. Ce sont ces 2 pôles qui seront abordés dans cet article.

Face à tout patient présentant une thrombose veineuse et/ou artérielle associée à une thrombopénie, la présence d’anticorps anti-PF4 doit être recherchée et leurs propriétés étudiées (dépendance à l’héparine et capacité à activer les plaquettes sanguines). Largement adopté dans l’hémophilie congénitale, l’emicizumab, un anticorps bispécifique mimant l’action du facteur VIII, devrait s’imposer comme un traitement hémostatique de première ligne pour les patients avec hémophilie acquise. Ces derniers bénéficieront d’une meilleure protection contre les hémorragies et d’un délai d’initiation de l’immunosuppression intense et souvent délétère pour des patients fragiles, Certaines formulations de fer intraveineux sont responsables d’une hypophosphatémie, une complication souvent méconnue et qui peut être évitée. Pour les formes réfractaires de thrombopénie auto- immune, le complément, la tyrosine kinase de bruton, le CD38 et le récepteur néonatal Fc représentent des cibles thérapeutiques prometteuses.

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Durabilité et Soins de Santé: Quels Défis pour le Futur

Défi environnemental et soins de santé : une introduction

La crise globale à laquelle nous faisons face (climat, santé, énergie, guerres…) constitue une opportunité unique de repenser notre fonctionnement et de nous engager pour mettre en place des soins de santé de qualité, durables et équitables. Pour cela, une compréhension globale des enjeux et défis est nécessaire. Cet article introductif présentera brièvement les prévisions en matière d’environnement, de ressources et de santé, avant de décrire l’impact environnemental des soins de santé puis les stratégies possibles pour redessiner les soins de santé et, partant, l’enseignement. Ces mesures s’appuient sur la convergence entre les enjeux de santé, de qualité de vie, d’impact environnemental, de coût et de résilience permettant de générer des boucles de renforcement positif (« co-bénéfices »).

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Durabilité et Soins de Santé: Quels Défis pour le Futur

Alimentation durable et santé

L’Assemblée générale des Nations Unies a adopté une résolution dans laquelle elle proclame 2016-2025 Décennie d’action des Nations Unies pour la nutrition. L’objectif est de garantir un accès universel à une alimentation plus saine et plus durable afin d’éradiquer toutes les formes de malnutrition dans le monde. La malnutrition rassemble les problèmes de dénutrition (carence en énergie, protéines, en nutriments essentiels), responsables d’un nombre important de pathologies touchant surtout les enfants et les femmes, mais la malnutrition englobe également les déséquilibres avec excès d’apports caloriques et riches en lipides, sels et sucres menant à l’obésité et au cortège de pathologies chroniques qui y sont associées. Dans cet article, nous illustrons en prenant le cas de l’obésité et des maladies cardiovasculaires, le fait qu’adhérer à un mode de vie sain allié à une alimentation plus durable peut se concevoir dans l’objectif de conjuguer une amélioration conjointe de la santé humaine, de la santé animale et de la santé de l’environnement (concept de « one health »).

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Durabilité et Soins de Santé: Quels Défis pour le Futur

Consommer moins de médicaments et mieux. Un impératif...

La surprescription des médicaments nuit à la qualité de vie et à la sécurité des patients. Elle impacte également le système de santé et l’environnement. Selon le rapport « Décarboner la santé pour soigner durablement » publié par The Shift Project en 2023, les achats de médicaments sont le 1er poste d’émission de gaz à effet de serre (GES) dans le secteur de la santé avec plus de 14.5 millions de tonnes de CO2. Cela représente 29% de la totalité des émissions du secteur.

Pour un usage rationnel des médicaments et face aux enjeux liés au développement durable, la déprescription émerge comme une solution. C’est un processus qui vise à identifier et réduire voire arrêter les médicaments surprescrits. Mais elle reste trop peu courante dans la pratique médicale.

Dans cet article, nous proposons quelques pistes et leviers d’action pouvant permettre de changer les habitudes des professionnels de santé actuels et futurs en matière de déprescription des médicaments et ainsi promouvoir le concept de soins de santé durables.

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Durabilité et Soins de Santé: Quels Défis pour le Futur

Dérèglement climatique, santé mentale et éco-anxiété

En 2022, le deuxième volet du sixième rapport du Groupe Intergouvernemental d’Experts sur l’évolution du Climat (GIEC) consacrait un chapitre complet à l’impact du dérèglement climatique sur la santé, incluant santé physique, communautaire et mentale. Concernant la santé mentale, les auteurs rapportent l’observation d’une variété d’impacts liés à l’exposition directe et indirecte à des événements météorologiques extrêmes (p. ex., inondations) et des changements chroniques graduels (p. ex., pollution de l’air). Suffisamment documentés à l’heure actuelle, de tels impacts requièrent l’adoption rapide de plans d’adaptation des systèmes de soins. Au-delà de ces effets, l’anxiété liée à l’anticipation des conséquences du dérèglement climatique – aussi nommée éco-anxiété – représente à l’heure actuelle un domaine sous-exploré dont la prévalence et les conséquences sur la santé mentale restent peu établies. De récentes études suggèrent que, comprise au sein d’une fenêtre d’intensité modérée, l’éco-anxiété pourrait constituer une réponse adaptative stimulant l’adoption de comportements pro-environnementaux tout en préservant la santé mentale. Délimiter l’existence et les prédicteurs d’une telle fenêtre constitue un enjeu crucial de la recherche scientifique dans le domaine. Cet article présente quelques pistes d’interventions cliniques issues de champs analogues de la psychothérapie.

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